- "Ist
das TSH normal - fühlt der Patient sich optimal ..."
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Das
TSH (Thyroidea Stimulating Hormon, andere Bezeichnung:
Thyreotropin), ein 1929 von ARON und LÖB entdecktes
Hypophysenhormon, welches die Schilddrüse zur Produktion
der Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 anregt, gilt als der
wichtigste Laborwert bei der Diagnostik von
Schilddrüsenerkrankungen und bei der Beurteilung der
Schilddrüsenhormonstoffwechsellage unter einer Therapie mit
Thyreostatika oder Schilddrüsenhormonen. Aber als
alleiniger Parameter besitzt es weder zum Ausschluss einer
Schilddrüsenerkrankung noch zur Überprüfung einer
Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten hinreichende
Aussagekraft. Die Untersuchung der Schilddrüse muss neben
der TSH-Bestimmung immer auch eine Sonografie umfassen und bei
der Therapiekontrolle sind neben dem TSH die Werte der freien
Schilddrüsenhormone fT3 / fT4 erforderlich.
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Tyrannei
des TSH
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Doch
in Zeiten eines beschränkten Laborbudgets und oftmals nur
unzureichenden Wissens über Schilddrüsenkrankheiten
sieht die Realität in Arztpraxen heute so aus, dass sich
die meisten Ärzte bei der Überprüfung der
Schilddrüsenfunktion ausschließlich am TSH
orientieren und allzu oft sogar das Befinden ihrer Patienten
ignorieren, wenn ein innerhalb der Labornorm liegendes TSH
gemessen wird. Aussagen wie "Das TSH ist in Ordnung - Ihre
Beschwerden können also nicht von der Schilddrüse
kommen" sind häufig schlichtweg falsch und entmündigen
die Patienten, die oft trotz vermeintlich normaler TSH-Werte an
schilddrüsenbedingten Symptomen leiden, in ihrer
Selbstwahrnehmung. Dieser unhaltbare Zustand wird von SHOMON
zutreffend als "Tyrannei des TSH" bezeichnet (M.
Shomon: „Die gesunde Schilddrüse“, Mosaik bei
Goldmann, München 2002, Seite 123 ff. Die diagnostische
Tyrannei des TSH).
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„ [... ]
Spezielle Blutuntersuchungen (In vitro -Tests) sind ein
unerlässlicher Bestandteil der gesamten
Schilddrüsendiagnostik. Als alleinige Säulen einer
Diagnostik sind sie indes unzureichend. Nicht erhöhte oder
erniedrigte Blutwerte werden schließlich behandelt,
sondern die Krankheit des Patienten, welche sich erst bei
komplexer Gesamtschau der Anamnese, der klinischen Untersuchung,
evtl. weiterer medizinisch-technischer Untersuchungsergebnisse
und nicht zuletzt dank des "diagnostischen Blicks" des
erfahrenen Arztes erschließt. Veränderungen der
Blutwerte (Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut) und
ihre Auswirkung auf das Befinden (Konzentration im Gewebe)
können zudem durchaus zeitlich versetzt vorkommen.
Weiterhin ist von Bedeutung, ob ein Patient mit stark erhöhten
oder erniedrigten Schilddrüsenhormonwerten erst kurz leidet
oder unerkannt bereits seit Monaten. Im letzteren Fall könnte
er bereits lebensbedrohlich entkräftet sein. Auch manche
zusätzlichen Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter
Medikamente können das Ergebnis der Hormonanalyse stören.“
(G.
Mödder u.a.: „Blututersuchungen (in-vitro-tests)“,
www.schilddruese-koeln.de,
Zugriff am 30.05.2006).
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Nachdem
das TSH lange Zeit als ausreichender Parameter bei der
Beurteilung einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen
galt, ziehen dies inzwischen sogar neuere Studien in Zweifel (M.
Alevizaki, E. Mantzou, A. T. Cimponeriu, C. C. Alevizaki, D. A.
Koutras: „TSH may not be a good marker for adequate
thyroid hormone replacementtherapy“, Wien Klin Wochenschr
2005, 18(117): 636 – 640).
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Absenkung
der Normwertobergrenze
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Seit
dem ersten 1965 von ODELL, WILBER und PAUL dokumentierten
TSH-Test wurden die Messmethoden kontinuierlich verbessert,
dennoch macht die aktuelle Diskussion um eine Absenkung der
Normwertobergrenze des TSH von 4 - 4,5 mU/l auf 2 - 2,5 mU/l so
ganz nebenbei einen Aspekt überdeutlich. Die alleinige
Bestimmung des TSH ist zum Ausschluss einer Erkrankung der
Schilddrüse nicht aussagefähig genug. Obwohl viele
Ärzte unverändert davon überzeugt sind, dass ein
normales TSH praktisch mit Schilddrüsengesundheit
gleichzusetzen sei - Anfangsstadien von
Schilddrüsenerkrankungen, z. B. eine Hashimoto-Thyreoiditis
oder ein autonomes Adenom, werden dadurch nicht erfasst. Das
Gleiche gilt auch für seltenere Erkrankungen wie eine
sekundäre Hypothyreose oder eine
Schilddrüsenhormonresistenz. Oder wie sonst konnte es
passieren, dass man jahrzehntelang bei den Normwertfestlegungen
auch zahlreiche Personen mit Hashimoto-Thyreoiditis und latenter
Hypothyreose mit einbezog?
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Die Hintergründe
dieser Diskussion:
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„ [... ] 2002
hatte die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)
vorgeschlagen, den TSH Referenzbereich zu ändern, u. z. auf
0.4 - 2.5 mIU/L (zuvor 0.4 - 4.0 mIU/L) [...] Basis dieses
Vorschlags war eine umfangreiche, über mehrere Jahre
dauernde Datenerhebung im Rahmen eines sog. National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES). [... ]Der frühere
TSH Normbereich hatte das Vorhanden - oder Nicht Vorhandensein
von Schilddrüsen Antikörpern nicht berücksichtigt.
Für den neuen Referenzbereich sind nur die Werte
Antikörperfreier Personen berücksichtigt worden. Im
Januar 2003 hatte die American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE) sich dem Vorschlag der NACB
angeschlossen und seinen ärztlichen Mitglieder empfohlen,
den neuen Referenzbereich anzuwenden. Im Oktober 2003 wurden die
Daten erstmals von Prof. Carole Spencer in Deutschland
präsentiert [...] Andere Autoren [...] führen eine
Reihe von Argumenten dafür auf: Die weiße Bevölkerung
hat einen TSH Mittelwert von 1.45. Afroamerikaner (bei sehr
geringer AIT Inzidenz) haben einen TSH Mittelwert von 1.18
(signifkant niedriger). "Doppelstandard" vieler Ärzte,
die zwar bei mit Levothyroxin therapierten Patienten einen TSH
Wert von 1 - 1.5 empfehlen, aber einen TSH Wert bis 4.5 bei
nicht therapierten Patienten als in Ordnung ansehen.“
(Schilddrüsenpraxis
L. A. Hotze (Newsletter 09/2005): Kampf
um neuen TSH-Referenzbereich).
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Aktuelle
Untersuchungen wie die WICKHAM-Studie bestätigen, dass 95 %
der schilddrüsengesunden Bevölkerung ein TSH unterhalb
einer Grenze von 2,5 mU/l hat (M.
Vanderpump, W. Tunbridg, J. M. French, D. Appleton: „The
incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year
follow-up of the Whickham Survey“, J Clin Endoc a Metab
1995, 43: 55 – 68). International anerkannte
Kapazitäten wie DUNTAS oder auch HOTZE verweisen deshalb
darauf, dass bereits ab einem TSH um die 2 mU/l eine
Schilddrüsenunterfunktion mit entsprechender Symptomatik
vorliegen kann. SCHUMM-DRAEGER führt diesbezüglich aus
"Aus verschiedenen klinischen Studien sowie aus der
Beurteilung individueller Patientenverläufe mehren sich die
Daten, dass bereits ein Serum-TSH-Wert über 2 mU/l für
den individuell betroffenen Patienten ein zu hoher, ein
pathologischer TSH-Wert sein könnte" (P.
M. Schumm-Draeger, K. Mann, C. Reiners, M. Luster: „Latente
Hpothyreose - Was spricht für eine Therapie?“,
Sanofi-Aventis Berlin (Hrsg.) THY 2003, 2). Aber
ungeachtet dieser neuen Erkenntnisse wird vielen Patienten mit
typischer Unterfunktionssymptomatik eine weiterführende
Diagnostik verweigert, weil Hausärzte bei einem TSH von 2
mU/l keinen Handlungsbedarf sehen.
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Einstellung
im niedrig normalen Bereich
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Bei
bereits diagnostizierten Schilddrüsenkrankheiten führt
diese Fehleinschätzung oftmals dazu, dass die verordnete
Hormondosis zu niedrig angesetzt wird. Dabei gibt es inzwischen
zahlreiche Veröffentlichungen von Schilddrüsenspezialisten
die eine optimale Einstellung im niedrig normalen Bereich sehen
"Für Hashimoto-Kranke wird die Einstellung des TSH
zwischen 0,3 und 1,0 mU/l empfohlen ..."(L.
Brakebusch, A. E. Heufelder: „Leben mit
Hashimoto-Thyreoiditis“, Zuckschwerdt-Verlag, München
2004, Seite 82 ff. TSH).
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Übrigens: Die
Dosis von 100 µg Thyroxin ist bei allen deutschen
Herstellern die mit Abstand am meisten produzierte und
verkaufte. Das lässt nicht gerade vermuten, dass die
Medikamentendosis üblicherweise individuell angepasst wird.
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Normwerte
für Schilddrüsenhormone individuell unterschiedlich
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Aber
das individuelle Patientenbefinden scheint bei der
Schilddrüsentherapie ohnehin eine erschreckend
untergeordnete Rolle zu spielen. Das Einzige was zählt,
ist, dass die Werte im allgemeingültigen Nombereich sind.
Ein erhöhtes TSH beweist demnach eine Hypothyreose, ein
erniedrigtes TSH zeigt eine Hyperthyreose an - "normale"
Werte werden mit einer Euthyreose gleichgesetzt. Und das, obwohl
man längst herausgefunden hat, dass die Normwerte für
Schilddrüsenhormone individuell unterschiedlich sind. So
wurden im Rahmen einer 2002 duchgeführten dänischen
Studie bei schilddrüsengesunden Männern über
einen Zeitraum von einem Jahr regelmäßig einmal
monatlich die Schilddrüsenwerte bestimmt (S.
Andersen, K. M. Pedersen, N. H. Bruun, P. Laurberg: „Narrow
Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A
Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease“,
J Clin Endoc a Metab 2002, 87: 1068 – 1072).
Dabei zeigte sich, dass die
gemessenen Werte nur sehr gering voneinander abwichen. Daraus
folgerten die Autoren, dass der individuelle Wohlfühlbereich
eines Menschen sehr viel enger gefasst ist als der
allgemeingültige Normbereich. Dies bedeutet, dass bereits
ein noch innerhalb der allgemeinen Labornorm liegender Wert für
den einzelnen Menschen ein pathologischer Wert sein kann.
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„Da der
TSH-Normbereich relativ breit ist, kann es von großem
Nutzen sein, Ihren individuellen TSH-Wert zu kennen. Es könnte
sein, dass der bei Ihnen gemessene Wert zwar im Normbereich
liegt, Sie sich aber trotzdem nicht wohl fühlen, da er für
Sie persönlich zu hoch oder zu niedrig ist. Viele Frauen
sollen sich bei einem Wert zw. 1 – 2 mU/l Blut am wohlsten
fühlen. Der durchschnittliche TSH-Wert von Gesunden soll
sogar relativ eng bei 1 mU/l liegen. Ab 2 mU/l sollen Frauen
schwerer schwanger werden können.“ (C.
Sachse: „Die Schilddrüse – Kleines Organ mit
großer Wirkung“, Feministisches Frauen
Gesundheitszentrum e. V. (Hrsg.), Berlin 2005, Seite 8 ff.
Blutuntersuchung).
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„Der Normal-
oder Referenz-Bereich für die Schilddrüsenparameter
T3, T4 und TSH ist bekanntermaßen sehr groß: Während
für den einen Patienten ein TSH von 0,3 mU/l „normal“
sein kann, kann für einen anderen ein 10fach höherer
TSH-Spiegel von 3,0 mU/l noch „normal“ sein. Diesen
in der Bevölkerung stark variierenden Referenzwerten stehen
relativ geringe Schwankungen beim einzelnen Individuum gegenüber
[...]. Die interindividuellen Schwankungen von
Schilddrüsenparametern in einer Bevölkerung, die
Niederschlag in sehr weiten Referenzbereichen finden, werden
ursächlich auf eine Kombination von genetischen und
Umweltfaktoren zurückgeführt [...] Sie verdeutlichen,
dass ein Standard-Zielwert, z. B. für den TSH-Wert in der
Schilddrüsensubstitutionstherapie nur ein Anhaltspunkt sein
kann. Die Festlegung der Zielwerte innerhalb des Referenzwertes
für den einzelnen Patienten sollte unter dem Gesichtspunkt
des physischen und psychischen Wohlbefindens erfolgen. Diesem
Gesichtspunkt sollte in der Praxis Rechnung getragen werden.“
(K.-M. Derwahl:
„Schilddrüse und Adipositas: Gibt es einen
Zusammenhang zwischen einer subklinischen Hypothyreose und
Übergewicht?“, Berliner Schilddrüsengespräch
2006).
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Tatsächliche
Versorgung der Organe nicht messbar
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Außerdem
mehren sich die Hinweise darauf, dass es eine Diskrepanz
zwischen den Hormonspiegeln im Blut und der tatsächlichen
Versorgung der einzelnen Gewebe mit Schilddrüsenhormonen
gibt. Beispielsweise WAWRZYN / HESCH widerlegten mit einer
Studie die Annahme, dass eine vermehrte Stoffwechselwirkung von
Schilddrüsenhormonen immer mit einer Unterdrückung der
TSH-Sekretion verbunden ist. Sie gehen deshalb davon aus, dass
die Schilddrüsenhormonwirkung auf Organebene mit den
aktuell verfügbaren Bluttests nicht sicher erfasst werden
kann und prägten für eine hyperthyreote Symptomatik
bei normalen Blutwerten den Begriff der Organhyperthyreose (H.
Wawrzyn, R. D. Hesch: „Schilddrüsenautonomie - Gibt
es eine Organhyperthyreose bei euthyreoten Patienten?,“
Med Klin 2000, 95: 421 – 428).
Der amerikanische Arzt LOWE bezeichnet analog das Phänomen
trotz normaler Blutwerte weiterbestehender
Unterfunktionssymptome als zelluläre
Schilddrüsenhormonresistenz.
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Verfälschte
Laborwerte
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Bei
der Beurteilung des TSH zu berücksichtigen ist auch, dass
es durch die unterschiedlichsten Einflussfaktoren zu
verfälschten Werten kommt, welche die
Schilddrüsenhormonstoffwechsellage nicht korrekt
wiederspiegeln. Nachfolgend werden nur einige dieser
Störfaktoren genannt:
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Krankheiten:
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Schwere
Allgemeinerkrankungen können vorübergehend zu einer
deutlichen Veränderung (meist Erniedrigung) des
TSH-Spiegels führen. Auch durch Störungen der
Nebennierenrindenfunktion wird die TSH-Sekretion beeinflusst.
Während es z. B. beim Morbus Addison zu einer Erhöhung
des TSH-Wertes kommt, kann die Erkrankung Morbus Cushing mit
einer Erniedrigung des TSH-Wertes einhergehen.
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Medikamente:
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Dopamin,
Somatostatin, Hydrocortison, Glucokortikoide, Bromocriptin, sehr
hohe Dosierungen von Salicylaten und natürlich
Schilddrüsenhormone können das TSH senken.
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Schilddrüsenhormonpräparate,
die neben Thyroxin (T4) auch Trijodthyronin (T3) enthalten,
haben eine dauerhafte Suppression des TSH zur Folge "Die
Erhöhung der Schilddrüsenhormonkonzentration unter
Novothyral führt über einen negativen
Feed-back-Mechanismus zu einer supprimierten TSH-Sekretion der
Hypophyse" (Merck KGaA, Fachinfo
Novothyral, Stand der Information: 1995).
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Dopamin-Antagonisten
wie Metoclopramid, Domperidon und Haloperidol können ebenso
wie Thyreostatika zu einer Erhöhung des TSH führen.
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Schilddrüsenautoantikörper:
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Bei Untersuchungen
von Morbus Basedow Patienten fanden BROKKEN u. a. heraus, dass
die TSH-Rezeptor-Antikörper die TSH-Produktion direkt an
der Hypophyse unterdrücken. Auch Monate nachdem durch
Behandlung mit schilddrüsenhemmenden Medikamenten eine
Euthyreose mit normalen Werten von fT3 und fT4 erzielt wurde,
blieb das TSH unterdrückt (L.
Brokken, J. Scheenhart, W. Wiesinga, M. Prummel: „Thyrotropin
receptor autoantibodis are associated with continued thyrotropin
suppression in treated euthyroid Graves disease patients“,
J Clin Endoc a Metab 2003, 88: 4135 – 4138).
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Da
TRAK nicht nur bei Morbus Basedow Patienten sondern seltener
auch bei Hashimoto-Erkrankten vorkommen, empfehlen BRAKEBUSCH /
HEUFELDER "Der TSH-Wert sollte bei autoimmunen
Schilddrüsenkrankheiten nicht isoliert betrachtet werden,
sondern immer zusammen mit den Konzentrationen der freien
Hormone fT3 und fT4" (L.
Brakebusch, A. E. Heufelder: „Leben mit
Hashimoto-Thyreoiditis“, Zuckschwerdt-Verlag, München
2004, Seite 82 ff TSH).
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Sonstiges:
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Bei körperlicher
Belastung oder Kälte steigt das TSH an. Hingegen kann
Stress zu einer Erniedrigung des TSH führen. "Durch
starken Stress kommt es zu einem Anstieg des Kortisols, was zu
einer Hemmung der TSH-Sekretion führen kann." (R.
Paschke: „Stress und Hunger treiben TSH in den Keller?“,
Sanofi-Aventis Berlin (Hrsg.), THY 2005, 2). Auch bei
Diäten (Ursache: verminderte Leptinkonzentration) werden
häufiger verfälscht zu niedrige TSH-Konzentrationen
gemessen.
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Nicht
zu vergessen ist in diesem Zusammenhang auch die Biorhythmik in
der die Ausschüttung des TSH erfolgt. Die TSH-Sekretion
erfolgt in einem pulsatilen Muster (d. h. keine gleichmäßige,
sondern eine stossweise Ausschüttung) bei zirkadianer
Rhythmik (d. h. im Tagesverlauf schwankende Freisetzung).
Frühmorgens zwischen 4°° - 7°° Uhr werden
dabei die höchsten TSH-Werte gemessen. Ein einmalig
gemessener Wert ist deshalb immer nur eine Momentaufnahme von
begrenzter Aussagekraft.
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Die
Messung des TSH ist unbestritten ein wichtiger Baustein in der
Schilddrüsendiagnostik und Therapie, aber es bleibt ein
Laborwert, der niemals isoliert betrachtet werden darf.
Entscheidend ist das Befinden des einzelnen Patienten!
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- Welche Rolle das Spurenelement Selen bei Erkrankungen der Schilddrüse spielt,
können Sie im Rahmen dieser Homepage beispielsweise hier nachlesen. -
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Literatur:
-
-
National Academy of
Clinical Biochemistry (NACB): Laboratory Support for the
Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease, M. Laurence, P.
Demers, C. Spencer: „Thyrotropin/Thyroid
Stimulating Hormone“
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L. Wartofsky, R.
Dickey: „Controversy in Clinical Endocrinology - The
Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is
Compelling“, J Clin Endoc a Metab 2005, 90: 5483.
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Schäfer:
„Subklinische
Hypothyreose und TSH - Neue Erkenntnisse zu den TSH Normwerten“
(PDF)
-
P. M.
Schumm-Draeger: „Autoimmunthyreoiditis – Behandlung
schon bei Euthyreose?“, Wiesbadener Schilddrüsengespräch
2003.
-
Schilddrüsenpraxis
L. A. Hotze (Newsletter 09/2005): „Kampf
um neuen TSH-Referenzbereich“
-
H. Lahner, B.
Quadbeck, O. E. Janssen, K. Mann: „Diagnostik und Therapie
der Immunthyreoiditis - Substituieren Sie, bevor die
Hypothyreose manifest wird!“, MMW-Fortschr Med 2004, 6.
-
H. Volzke, D. Alte,
T. Kohlmann, J. Ludemann, M. Nauck, U. John, W. Meng: „Reference
intervals of serum thyroid function tests in a
previouslyiodine-deficient area“,
Thyroid 2005,
3(15): 279 - 285.
-
Sonderdruck
Ärztezeitung: „TSH – der sensibelste Indikator
für Hypo- und Hyperthyreose“, Heidelberger
Schilddrüsengespräch 2003.
-
R. Hehrmann, C.
Bepperling: „Schilddrüse und Medikamenteninteraktion
- Auswirkungen auf Laborparameter („in vitro“)“,
Wiesbadener Schilddrüsengespräch 2004.
-
J. Hollowell, N. W.
Staehling, W. Hannon, W. Flanders, E. Gunter, C. Spencer, L.
Braverman: „Serum thyrotropin, thyroxine, and thyroid
antibodies in the United States population (1988 to 1994):
NHANES III.“, J Clin Endoc a Metab 2002, 87: 489.
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K. Zöphel, G.
Wunderlich, Th. Grüning, R. Koch, H. Döge, J.
Kotzerke: „Where
does subclinical hypothyroidism start? Implications for the
definition of the upper reference limit for thyroid stimulating
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C. Spencer:
„Subclinical Hypothyroidism and TSH - New Insights on TSH
Reference Values“. Deutschsprachige Online-Zusammenfassung
„Schilddrüse
nur latent gestört - Wann behandeln, wann nicht?“
(PDF)
MMW-Fortschr Med 2004: 25.
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G.
Brabant, P. Beck-Peccoz, B. Jarzab, P. Laurberg, J. Orgiazzi, I.
Szabolcs, A. P. Weetman, W. M. Wiersinga: „Is there a need
to redefine the upper normal limit of TSH?“, Eur J Endoc
2006, 154: 633. Kommentiert wurde dieser Text durch
Schilddrüsenpraxis
L. A. Hotze (Newsletter 10/2006).
-
G.
Brabant, G. J. Kahaly, H. Schicha, C. Reiners: "Milde
Formen der Schilddrüsenfehlfunktion: Ursachen, Diagnostik,
Vorgehen",
Ärzteblatt 07.08.06
-
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Homepage
erstellt am 25.07.05, aktualisiert am 22.01.09
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