- Schweregrad
einer Hypothyreose und Behandlungsbeginn?
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Allgemeine
Übereinstimmung herrscht darüber, dass bei deutlich
erhöhten basalen TSH-Spiegeln und erniedrigten
Schilddrüsenhormonwerten sofort eine Behandlung eingeleitet
wird. Desweiteren untersuchte eine Schweizer Arbeitsgruppe, ob
Patienten mit einer subklinischen Hypothyreose (gering erhöhtes
TSH, normale Schilddrüsenhormone) von einer
Schilddrüsenhormontherapie profitieren. An dieser Schweizer
Studie nahmen 66 Frauen mit subklinischer Hypothyreose teil.
Diese erhielten über einen Zeitraum von 48 Wochen entweder
L-Thyroxin oder Placebo. Bei den Frauen, die mit L-Thyroxin
behandelt wurden, besserten sich sowohl die Blutwertwerte als
auch das Befinden. Die Autoren dieser Studie sind sich deshalb
sicher, dass Patienten mit subklinischer Hypothyreose von der
Therapie mit L-Thyroxin profitieren (C.
Meier , J. J. Staub, C. B. Roth, M. Guglielmetti, M. Kunz, A. R.
Miserez, J. Drewe, P. Huber, R. Herzog, B. Muller:
“TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol
levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a
double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study)”,
J Clin Endoc a Metab 2001, 10(86): 4860 – 4866).
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Behandlung
schon bei Euthyreose?
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Wenn Antikörper
vorhanden sind, besteht ein erhöhtes Risiko eine
Hypothyreose zu entwickeln. Eine frühzeitige Behandlung mit
Schilddrüsenhormonen kann die Aktivität des
Autoimmunprozesses vermindern, die Höhe der Antikörper
senken und das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. In
Einzelfällen können aufgrund des individuellen
Toleranzbereichs, trotz normaler Schilddrüsenhormonwerte
bereits Unterfunktionssymptome bestehen, die durch die Einnahme
von Schilddrüsenhormonen gelindert werden können.
Bereits eine geringe Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen
kann zu erhöhten Blutfettwerten sowie zu Bluthochdruck mit
einem daraus resultierenden kardiovaskulärem Risiko führen.
Durch eine Schilddrüsenhormontherapie wird dieses Risiko
deutlich gemindert. Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch
und Schilddrüsenantikörpern kann eine frühzeitig
beginnende Schilddrüsenhormontherapie im Hinblick auf die
Fertilität positive Effekte haben (P.
M. Schumm-Draeger: „Autoimmunthyreoiditis –
Behandlung schon bei Euthyreose?“, 21. Wiesbadener
Schilddrüsengespräch 2003).
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Schilddrüsenhormontherapie
einschleichend beginnen?
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Meistens wird eine
Anfangsdosis von 25 µg gewählt und dann langsam alle
ein bis zwei Wochen um weitere 25 µg gesteigert. In
Einzelfällen, beispielsweise bei älteren Erkrankten
oder bei Personen mit vorbestehenden Herzerkrankungen wird
vorsichtiger dosiert, um das Risiko unerwünschter
Nebenwirkungen zu minimieren. Schilddrüsenhormone erhöhen
den Sauerstoffverbrauch des Herzens, wodurch sich bestehende
Herzerkrankungen verschlechtern könnten. Inwieweit eine
Dosisstärke vom Patienten vertragen wird, hängt auch
davon ab, wie lange vor Therapiebeginn eine Hypothyreose
bestanden hat.
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Morgendliche
Nüchtern-Einnahme?
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Die Tabletten sind
sehr klein und können deshalb meist problemlos mit etwas
Wasser geschluckt werden. Alternativ gibt es Thyroxin auch in
Tropfenform (Lixin liquid, Hersteller: Sanofi-Synthelabo). Auf
keinen Fall dürfen die Schilddrüsenhormone zusammen
mit calciumhaltigen Getränken (z. B. Milch, Kakao,
Milchkaffee, Trinkjoghurt usw.) eingenommen werden da dies die
Resorption vermindert. Aus dem gleichen Grund sollte nach der
Tabletteneinnahme eine Zeitspanne von 30 – 60 Minuten bis
zum Frühstück abgewartet werden. Dies ist bisher die
gängige Praxis. Eine niederländische Forschergruppe
hat jedoch eine aktuelle Studie zum Einnahmezeitpunkt der
Schilddrüsenhormontabletten durchgeführt und kommt zu
dem Ergebnis, dass diese bei abendlicher Einnahme ganz
offensichtlich besser verwertet werden als bei der üblichen
morgendlichen Einnahmepraxis (N. Bolk, T.
J. Visser, A. Kalsbeek, R. T. van Domburg, A. Berghout: "Effects
of evening vs morning thyroxine ingestion on serum thyroid
hormone profiles in hypothyroid patients", Clin Endoc 2007,
66: 43 – 48.) Weitere wissenschaftliche
Untersuchungen sind notwendig. Erste Erfahrungsberichte von
Schilddrüsenkranken deuten darauf hin, dass sich eine unter
der Schilddrüsenhormontherapie nicht seltene Symptomatik
(erst Abends topfit, Einschlafschwierigkeiten, Morgens nicht aus
dem Bett kommen, Morgentief, innerliches Zittern und Nervosität
besonders am Vormittag) durch die abendliche Thyroxineinnahme
positiv beeinflussen läßt.
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Regelmäßige
Kontrolluntersuchungen während der Einstellphase?
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Entscheidend für
eine gute Einstellung mit Schilddrüsenhormonen ist aber das
individuelle Befinden des betroffenen Patienten. Zu
berücksichtigen ist dabei, dass sich viele Beschwerden nur
sehr langsam bessern und dass auch bei guten Blutwerten das
Befinden oft wochen- oder monatelang hinterherhinkt. Da die
Hashimoto-Thyreoiditis auch unter der Schilddrüsenhormontherapie
langsam fortschreitet, nimmt der Hormonbedarf im Laufe der Zeit
zu, so dass die Medikamentendosis immer wieder angepasst werden
muss. Deshalb kann es Monate und in Einzelfällen sogar
Jahre dauern, bis eine optimale und stabile Dosis an
Schilddrüsenhormonen gefunden ist. Bei Frauen kommt hinzu,
dass sich in hormonellen Umstellungsphasen wie Pubertät,
Schwangerschaft und Wechseljahre der Schilddrüsenhormonbedarf
ändern kann.
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Wirksamkeit von
Generika?
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Bei den mit Abstand
am häufigsten verwendeten Schilddrüsenhormonpräparaten
handelt es sich um Monopräparate, die Levothyroxinnatrium
(T4) als alleinigen Wirkstoff enthalten. Einige gängige
Medikamente sind Eferox, Euthyrox oder L-Thyroxin Henning. Auch
wenn in allen diesen Medikamenten der gleiche Wirkstoff
enthalten ist, können sie sich aufgrund der Zusatzstoffe
dennoch in ihrer Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit
unterscheiden. Bei einer Studie an 60
Patienten wurde untersucht, ob sich L-Thyroxin Henning und
Eferox hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unterscheiden. Ergebnis:
Bereits ab dem ersten Einnahmetag von L-Thyroxin Henning war der
fT4-Spiegel im Vergleich zu Eferox deutlich höher. Auch der
TSH-Spiegel sank signifikant stärker ab (A.
Krehan, M. Dittmar, A. Hoppen, K. Lichtwald, G. J. Kahaly:
„Randomisierte, doppelblinde Crossover-Studie zur
Bioverfügbarkeit von Levothyroxin“, Med Klin 2002,
9(97): 522 – 527).
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Welche Dosis ist
ausreichend?
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Es gibt keine
Schilddrüsenhormondosis, die für alle Betroffenen
gleichermaßen richtig ist, sondern die erforderliche Dosis
ist individuell unterschiedlich. Bei Patienten denen die
Schilddrüse komplett entfernt wurde, geht man von circa 2
µg Levothyroxinnatrium pro kg Körpergewicht aus. Dies
ist aber lediglich eine sehr grobe Richtschnur. Bei Patienten
mit einer Hashimoto-Thyreoiditis muss berücksichtigt
werden, dass neben der von außen zugeführten Menge an
Schilddrüsenhormonen immer noch eine verbliebene
Eigenproduktion hinzukommt.
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Therapie schlägt
nicht an?
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Wenn eine Behandlung
mit Schilddrüsenhormonen nicht den gewünschten Erfolg
zeigt, vermuten Ärzte oft vorschnell, daß die
Patienten ihre Tabletten nicht regelmäßig einnehmen.
Doch es kann auch andere Ursachen geben. So zeigte eine 2006
durchgeführte Studie an der Universität Rom, daß
Patienten mit einer Helicobacter pylori bedingten Gastritis
einen bis zu 30% höheren Thyroxinbedarf haben als
magengesunde Schilddrüsenpatienten (M.
Centanni, L. Gargano, G. Canettieri, N. Viceconti, A. Franchi,
G. Delle Fave, B. Annibale: „Thyroxine
in Goiter, Helicobacter pylori Infection, and Chronic Gastritis“
,
N Engl J Med, 17(354): 1787 - 1795).
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Hyperthyreosesymptome
trotz normaler Blutwerte?
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Gelegentlich kann es
im Verlauf bestimmter Erkrankungen (z.B.
Hashimoto-Thyreoiditis), insbesondere zu Beginn, zu den
Beschwerden einer Schilddrüsenüberfunktion kommen.
Nicht immer zeigt sich diese subjektive Symptomatik in den
Blutwerten. In einer Studie von WAWRZYN und HESCH wurden 33
Patienten mit nachgewiesener Schilddrüsenautonomie und den
Symptomen einer Schilddrüsenüberfunktion untersucht.
Bei 19 dieser Patienten wurde ein normales TSH gemessen, bei 15
Patienten war das TSH erniedrigt. Ein Vergleich der geäußerten
Symptome wie z. B. innere Unruhe, Nervosität, Schwitzen,
Herzklopfen, Gewichtsverlust ergab keine signifikanten
Unterschiede. Die Autoren kommen aufgrund der Studienergebnisse
zu der Überzeugung, dass es so etwas wie eine
Organhyperthyreose gibt, die sich durch eine meist milde
hyperthyreote Symptomatik jedoch nicht durch pathologische
Laborwerte für fT3, fT4 oder TSH auszeichnet. Wurde bisher
angenommen, dass eine vermehrte metabolische Wirkung von
Schilddrüsenhormonen immer mit einer Suppression der
hypophysären TSH-Sekretion verbunden ist, muss man nach
dieser Studie davon ausgehen, dass die Messung der
Schilddrüsenfunktionswerte zum Ausschluss einer vermehrten
Schilddrüsenhormonwirkung nicht ausreicht, da die vermehrte
periphere Schilddrüsenhormonwirkung auf spezifischer
Organebene dadurch nicht sicher erfasst werden kann (H.
Wawrzyn, R. D. Hesch „Schilddrüsenautonomie: „Gibt
es eine Organhyperthyreose bei euthyreoten Patienten?“,
Med Klin 2000, 8(95): 421 – 428).
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Symptome einer
Schilddrüsenüberfunktion zu Therapiebeginn?
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Der menschliche
Körper ist sehr anpassungsfähig, so dass er sich
während der Hypothyreose an die mangelnde Versorgung mit
Schilddrüsenhormonen gewöhnt und sich darauf
einstellt. Werden dann von außen plötzlich
Schilddrüsenhormone zugeführt, kann es in dem Moment
zu viel sein. Dann treten kurzzeitig Überfunktionssymptome
wie Unruhe, Herzrasen, Schwitzen oder Durchfall auf obwohl
eigentlich noch eine Unterfunktion besteht. Oft hilft es die
aktuelle Schilddrüsenhormondosis vorrübergehend etwas
(12,5 od. 25 µg) zu reduzieren. Einige Tage warten, bis
die Überfunktionssymptome abgeklungen sind. Und dann in
kleineren Schritten erneut langsam die Dosis erhöhen. Es
ist ganz wichtig, dem Körper immer wieder ausreichend Zeit
zu geben sich an die neue, höhere Dosis zu gewöhnen.
„Wird die Hormonmenge jedoch zu schnell erhöht, so
können Beschwerden wie bei einer Schilddrüsenüberfunktion
auftreten. […] Bei älteren Menschen und vor allem
dann, wenn die Schilddrüsenunterfunktion schon längere
Zeit besteht, wird zunächst eine sehr niedrige Dosierung,
beispielsweise etwa 12,5 Mikrogramm Levothyroxin pro Tag
gewählt. Die Sosis wird ganz langsam in ca.
vierwöchentlichen Abständen um jeweils 12,5 bis 25
Mikrogramm gesteigert.“ (F.Spelsberg,
T. Negele: „Ärztlicher Ratgeber Schilddrüse,
Wort & Bild Verlag, Baierbrunn 2003, Seite 151)
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Symptomverstärkung
nach Dosiserhöhung?
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Wenn von außen
Schilddrüsenhormone zugeführt werden, bedeutet das für
die Schilddrüse eine Entlastung. Diese muss sich weniger
anstrengen, um eine ausreichende Menge an Schilddrüsenhormonen
herzustellen, da Hilfe von außen kommt. Also schraubt sie
als Antwort auf die zugeführten Schilddrüsenhormone
ihre Eigenproduktion zurück, wodurch sich bereits
vorhandene Schilddrüsenunterfunktionsbeschwerden kurzzeitig
sogar noch verstärken können. Geduld haben! Das
Schilddrüsenhormon T4 wirkt nicht sofort, sondern es
braucht einige Zeit, bis sich ein ausreichend hoher
Wirkstoffspiegel aufgebaut hat. Oftmals dauert es 10 bis 14
Tage, bis sich eine Dosiserhöhung positiv bemerkbar macht.
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Über- und
Unterfunktionssymptome treten gleichzeitig auf?
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Eine mögliche
Erklärung beschäftigt sich mit der unterschiedlichen
Abbaurate von Schilddrüsenhormonen in den verschiedenen
Organen. Eine Dosis, die für das Herz schon zuviel ist,
kann für den Darm noch zuwenig sein. Bis sich das
eingespielt hat, kann es z. B. bei Herzbeschwerden sinnvoll
sein, unter ärztlicher Kontrolle, zusätzlich
Betablocker einzunehmen. Oder bei Darmträgheit als alleinig
verbliebenem Symptom die Verdauung mit ballaststoffreicher
Ernährung beispielsweise durch den Verzehr von Leinsamen,
Weizenkleie usw. anzuregen.
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Anhaltender
Durchfall seit Therapiebeginn?
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Wenn es trotz
normaler Blutwerte unter der Schilddrüsenhormontherapie zu
anhaltenden Durchfällen kommt, so kann dies an einer
Unverträglichkeit des verwendeten Medikaments liegen. Nach
Erfahrungen Betroffener ist Euthyrox besser
magen-darmverträglich als L-Thyroxin Henning, aber das kann
individuell sicher auch unterschiedlich sein. In Absprache mit
dem Arzt das Schilddrüsenhormonmedikament wechseln.
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Erneut Symptome
nach Präparatewechsel?
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Aufgrund
wirtschaftlicher Zwänge verordnen Ärzte verstärkt
Generika, also im Vergleich zum Originalmedikament preisgünstige
Alternativen. Sollten Sie auf Anraten Ihres Arztes Ihr
Schilddrüsenhormonpräparat gewechselt haben und jetzt
das Wiederauftreten von Krankheitssymptomen bemerken, kann das
daran liegen, dass Ihr neues Präparat trotz gleichen
Inhaltsstoffes weniger stark wirkt. Mögliche Lösungen:
Sie wechseln zum alten Schilddrüsenhormonmedikament zurück
oder mit Hilfe von aktuellen Laborwerten erhöhen Sie die
Dosis des neuen Medikaments.
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Nach langer
Symptomfreiheit wieder Beschwerden?
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Schilddrüsenerkrankungen
wie die Hashimoto-Thyreoiditis schreiten auch unter der Therapie
mit Schilddrüsenhormonen weiter fort. Es wird
funktionsfähiges Schilddrüsengewebe zerstört,
wodurch immer weniger körpereigene Schilddrüsenhormone
produziert werden. Die bisher zugeführte Menge an
Schilddrüsenhormonen reicht eventuell nicht mehr aus, um
den aktuellen Bedarf zu decken. Also neue Blutwerte bestimmen
lassen und die Hormondosis ggf. nach oben anpassen.
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Tablette
vergessen oder wegen einer Blutabnahme weggelassen?
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Die Einnahme von
Schilddrüsenhormonmedikamenten erfolgt normalerweise
morgens 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück, weil dann
die Aufnahme von Levothyroxinnatrium am besten gewährleistet
ist. Nüchtern werden etwa 75 – 85 % des Wirkstoffes
aufgenommen. Es ist individuell unterschiedlich, ob das
einmalige Auslassen bemerkt wird. Normalerweise wird mit der
täglichen Einnahme der körpereigene Speicher
aufgefüllt, aus dem sich der Körper dann bei Bedarf
bedient. Es ist also nicht so, dass der Inhalt der morgendlichen
Tablette exakt dem entspricht, was an dem jeweiligen Tag
verbraucht wird. Schilddrüsenhormone sind so wichtig, dass
der Körper immer eine gewisse Menge davon in Reserve hat.
Die Tablette kann komplett weggelassen werden. Auf keinen Fall
sollten am nächsten Tag zwei Tabletten eingenommen werden!
Bei einzelnen Betroffenen scheint diese Speicherung allerdings
nicht richtig zu funktionieren, so dass sie sehr schnell
Unterfunktionssymptome bemerken. Die Tabletteneinnahme kann dann
im Verlauf des Tages nachgeholt werden. Allerdings muss dabei
berücksichtigt werden, dass die aufgenommene Menge T4 durch
vorangegangene oder gleichzeitige Nahrungsaufnahme bis auf 35%
vermindert sein kann.
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Trotz Therapie
keine Besserung?
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Kommt es auch nach
monatelanger Einnahme von Schilddrüsenhormonpräparaten
zu keiner deutlichen Besserung der Krankheitssymptome, kann dies
an einer Umwandlungsstörung liegen, d. h. der Körper
ist nicht ausreichend in der Lage das stoffwechselaktive Hormon
T3 aus T4 herzustellen. Bezüglich der Blutwerte kann sich
eine solche Umwandlungsstörung an einem fT4-Wert an der
Obergrenze, aber einem fT3-Wert noch im unteren Normalbereich
zeigen. Versuchsweise können zusätzlich 200 µg
Selen täglich eingenommen werden. Für die Umwandlung
des Schilddrüsenhormons T4 in die stoffwechselaktive Form
T3 ist das Enzym Jodthyronin-Dejodase zuständig, welches
von Selen abhängig ist. Bleiben trotzdem weiterhin
Beschwerden vorhanden, besteht die Möglichkeit ein
Kombinationspräparat, welches T3 und T4 enthält,
einzunehmen. Selbstverständlich sollte auch andere Ursachen
für die Beschwerden ausgeschlossen werden!
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Normale
Blutwerte, aber trotzdem Unterfunktionssymptome?
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Häufig bestehen
trotz im Normalbereich liegender Schilddrüsenwerte weiter
Beschwerden, die auf eine noch bestehende
Schilddrüsenunterfunktion hindeuten. Analog zu der bereits
erläuterten Organhyperthyreose kann es auch eine
Organhypothyreose geben. In diesem Fall können weitere
Tests wie der ZULEWSKI-Score oder die Temperaturmessmethode nach
BARNES wertvolle Hinweise zur Beurteilung der Stoffwechsellage
liefern.
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TSH-Wert
verändert sich nicht?
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Das TSH ist ein sehr
träger Parameter und reagiert nur sehr langsam auf die von
außen zugeführten Schilddrüsenhormone. Bei einer
Untersuchung wurde festgestellt, dass sich die
Schilddrüsenhormonwerte bereits wenige Tage nach
Therapiebeginn normalisieren, während die Normalisierung
des TSH mehrere Wochen dauern kann (B.
Bakker, M. J. Kempers, J. J. De Vijlder, D. A. Van Tijn, B. M.
Wiedijk, M. Van Bruggen, T. Vulsma: „Dynamics of the
plasma concentrations of TSH, FT4 and T3 following thyroxine
supplementation in congenital hypothyroidism“, Clin Endoc
2002, 4(57): 529 - 537). Nach einer Dosisänderung
sollte deshalb grundsätzlich eine Zeitspanne von ungefähr
6 Wochen abgewartet werden, bis die Blutwerte erneut
kontrolliert werden. Bleibt das TSH auch danach zu hoch, reicht
die zugeführte Menge an Schilddrüsenhormonen noch
nicht aus und die Dosis muss weiter erhöht werden.
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Unterschiedliche
TSH-Werte an einem Tag gemessen?
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Das TSH wird nicht
anhaltend gleichmäßig von der Hypophyse produziert,
sondern es wird zirkadian und pulsatil ausgeschüttet. Dies
bedeutet, das die Herstellung tageszeitlichen Schwankungen
unterliegt, so dass unterschiedliche Werte im Verlauf eines
Tages normal sind. Außerdem ist zu berücksichtigen,
dass je nach Labor unterschiedliche Meßmethoden verwendet
werden, so dass die gemessenen Werte untereinander nicht
vergleichbar sind. Nach Möglichkeit die Blutwerte immer im
gleichen Labor bestimmen lassen.
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Supprimiertes
(erniedrigtes) TSH, normale fT3- und fT4-Werte?
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Ein Phänomen,
welches von vielen Betroffenen berichtet wird, ist das erstmals
bei Suppression des TSH eine deutliche Besserung eintritt. Trotz
des erniedrigten TSH befinden sich die freien
Schilddrüsenhormone deutlich unterhalb der
Normbereichsobergrenzen und es treten keinerlei
Überfunktionssymptome auf. Laut Ansicht der meisten Ärzte
besteht bei einem supprimiertem TSH und normwertigem fT3/fT4
aber bereits eine latente Hyperthyreose, die das Herzinfarkt-
und Osteoporoserisiko erhöht und deshalb unbedingt
vermieden werden muss. Diese Einschätzung führt dazu,
dass sie das Befinden des Patienten ignorieren und auf einer
Dosisreduktion beharren. Es ist allerdings nicht zweifelsfrei
nachgewiesen, dass ein supprimierter TSH immer zwingend zu
unerwünschten Effekten am Knochensystem oder am Herzen
führt. Wenn durch eine Hashimoto-Thyreoiditis das Zentrale
Nervensystem in Mitleidenschaft gezogen wird, wie dies bei der
Hashimoto-Enzephalopathie der Fall ist, wird eine
TSH-suppressive Einstellung mit Levothyroxin sogar empfohlen, um
den Autoimmunprozeß möglichst zu hemmen. Auch
Patienten mit Schilddrüsenkrebs werden lebenslang mit
TSH-unterdrückenden Levothyroxindosen behandelt. Und in
beiden Fällen kommt es auch nicht zwangsläufig zu
Schädigungen am Herzen oder einer verminderten
Knochendichte. Es gibt inzwischen zahlreiche Studien, die den
Effekt TSH-suppressiver Langzeittherapie mit
Schilddrüsenhormonen auf die Knochendichte untersuchten,
und bestätigen, dass unter TSH-suppressiver
Langzeittherapie mit Levothyroxin kein signifikanter
Knochenmasseverlust zu befürchten ist (D.
C. Bauer, M. C. Nevitt, B. Ettinger, K. L. Stone: „Low
thyreotropin levels are not associated with bone loss in older
woman“ J Clin Endoc a Metab 1997, 9(82): 2931 - 2936).
Für einen supprimierten TSH-Wert bei empfundener
euthyreoter Stoffwechsellage wurden bereits verschiedene
Erklärungsmodelle entwickelt. In Einzelfällen kann
eine zelluläre Schilddrüsenhormonresistenz vorliegen.
Dieser Erklärungsansatz ähnelt der von WAWRZYN
beschriebenen Organhyperthyreose bzw. hier Organhypothyreose.
LOWE argumentiert, dass oftmals erst TSH-suppressive
Substitutionstherapien mit deutlich positiven Wirkungen auf die
Cholesterinwerte einhergehen. Das niedrigere TSH würde
damit sogar zu einem verminderten Arterioskleroserisiko
beitragen. Auch die im Rahmen der Schilddrüsenunterfunktion
oft begleitend auftretenden Muskel- und Gelenkschmerzen sprechen
nach seiner Erfahrung häufig erst dann auf die Therapie mit
Levothyroxin an, wenn das TSH bereits erniedrigt ist. Diese
Beobachtungen hängen nach LOWE mit einer zellulären
Schilddrüsenhormonresistenz zusammen, bei der trotz
normaler Blutwerte eine Unterversorgung mit Schilddrüsenhormonen
in einzelnen Organen bestehen kann. Ein anderes Erklärungsmodell
beschäftigt sich mit den bei der Hashimoto-Thyreoiditis
selten vorkommenden TRAK. Sie können den TSH dauerhaft
senken, so dass es zu einem abweichendem Verhältnis von TSH
und den Schilddrüsenhormonen kommt. Bei Untersuchungen von
45 Patienten mit Morbus Basedow fanden BROKKEN u. a. heraus,
dass die TSH-Rezeptor-Antikörper die TSH-Produktion an der
Hypophyse dauerhaft unterdrücken, d. h. auch noch Monate
nachdem durch thyreostatische Behandlung die Konzentrationen der
freien Hormone in den Normalbereich gedrückt worden waren,
blieb das TSH unverändert supprimiert. Das TSH wird in
diesem Fall innerhalb der Hypophyse direkt an den TSH-Rezeptor
gebunden. Es erfolgt keine Rückkopplung über die
Konzentrationen der freien Hormone T3 und T4 (L.
J. Brokken, W. M. Wiersinga, M. F. Prummel: “Thyrotropin
receptor autoantibodies are associated with continued
thyrotropin suppression in treated euthyroid Graves' disease
patients”, J Clin Endoc a Metab 2003, 9(88): 4135 –
4138).
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Normales TSH und
fT3, fT4 oberhalb der Norm?
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Dies ist bei
Einnahme eines reinen T4-Präparates nichts Ungewöhnliches
und bei normwertigen fT3-Werten auch nicht als
Schilddrüsenüberfunktion fehl zu deuten. Zum anderen
kann es daran liegen, dass das Schilddrüsenhormonpräparat
erst kurz vor der Blutabnahme eingenommen wurde. Bei
morgendlicher Blutabnahme zur Kontrolle einer
Levothyroxinsubstitution sollte die Einnahme des
Schilddrüsenmedikaments 24 Stunden zurückliegen, da es
ansonsten kurz nach Einnahme des Medikaments zu erhöhten
Werten kommen kann. Bei einer Studie wurde die Wirkung einer
einmaligen L-Thyroxin-Dosis von 150 µg auf die
Serumkonzentrationen von TSH, fT3, T3, fT4 und T4 untersucht.
Drei Stunden nach der Einnahme wurden dabei die höchsten
Konzentrationen an Schilddrüsenhormonen gemessen. Die
TSH-Konzentration war zu diesem Zeitpunkt am niedrigsten (A.
Carpi, M. G. Toni, C. De Gaudio: „Effect of a single dose
of L-thyroxine (150 µg) on serum thyroid hormone and TSH
concentrations in clinically euthyroid goitrous Patients“,
Thyroidol 1992: 69 - 73).
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Normales TSH, fT3
und fT4 über der Norm?
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Bei der sogenannten
Schilddrüsenhormonresistenz handelt es sich um einen
angeborenen Defekt des Schilddrüsenhormonrezeptors. Dies
führt dazu, dass die Schilddrüsenhormone an den
Körperzellen der verschiedenen Organe nicht richtig wirken
können. Deshalb sind sehr hohe Mengen an
Schilddrüsenhormonen erforderlich, um eine ausreichende
Versorgung aller Gewebe sicherzustellen. Diese Erkrankung ist
vielen Ärzten weitgehend unbekannt und auch schwierig zu
diagnostizieren. Die Krankheitssymptome können sowohl einer
Schilddrüsenunterfunktion als auch einer
Schilddrüsenüberfunktion ähneln. Die Schilddrüse
ist meist vergrößert. Das TSH liegt dabei fast immer
im Normalbereich, während die
Schilddrüsenhormonkonzentrationen oberhalb der Norm liegen,
so dass die Ärzte eher auf eine versteckte
Schilddrüsenüberfunktion hin, also mit Thyreostatika
behandeln.
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Supprimiertes
TSH, fT3 und fT4 erhöht?
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Dieser Laborbefund
deutet auf eine Schilddrüsenüberfunktion hin, die auch
durch eine Überdosierung von Levothyroxinnatrium entstehen
kann. Dies wird als Hyperthyreosis factitia oder auch iatrogene
Hyperthyreose bezeichnet. Wenn Überfunktionssymptome
bestehen (was meist erst bei erhöhtem fT3 der Fall ist),
muss die Schilddrüsenhormondosis umgehend reduziert werden.
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Jahreszeitabhängige
Beschwerden?
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Es wird von einigen
Betroffenen berichtet, dass sich ihr Schilddrüsenhormonbedarf
im Verlauf eines Jahres dahingehend ändert, dass sie im
Winter etwas mehr Schilddrüsenhormone benötigen und im
Sommer etwas weniger. Es ist schon länger bekannt, dass die
Hypophysentätigkeit und damit auch die Aktivität der
Schilddrüse durch äußere Faktoren wie Licht,
Wärme und Sonneneinstrahlung beeinflusst wird. Vermutlich
kommen diese jahreszeitlichen Schwankungen durch
Wechselwirkungen zwischen Melatonin und der Schilddrüsenfunktion
zustande. Die genauen Zusammenhänge sind jedoch noch nicht
erforscht.
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Zyklusabhängige
Beschwerden?
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Wenn es unter
gleichbleibender Schilddrüsenhormondosis zu in regelmäßigen
Zeitabständen wiederkehrenden Beschwerden kommt, sind
vermutlich Störungen der Sexualhormone ursächlich
dafür verantwortlich. Beispielsweise ein Progesteronmangel
kann Symptome verursachen, die Unterfunktionsbeschwerden sehr
ähnlich sind und deshalb als Hypothyreose fehlgedeutet
werden können. Es kann aufschlussreich sein die
auftretenden Beschwerden circa 3 Monate in den Zykluskalender
einzutragen, regelmäßig morgens die Basaltemperatur
zu messen und eine Temperaturkurve zu führen. Beim
Gynäkologen um eine Laborbestimmung der weiblichen Hormone
zu bitten und mögliche, organische Ursachen abklären
lassen.
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Überfunktionssymptome
in den Wechseljahren
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Es gibt sehr enge
Wechselbeziehungen zwischen den Östrogenen und den
Schilddrüsenhormonen. So sinkt mit Nachlassen der
körpereigenen Produktion von Östrogenen die Anzahl der
Bindungseiweiße, wodurch plötzlich weniger
Schilddrüsenhormone gebunden und dadurch stärker in
den Organen freigesetzt werden. Es kann zu den Symptomen einer
Schilddrüsenüberfunktion kommen. Aktuelle Blutwerte
bestimmen lassen und die Hormondosis ggf. nach unten anpassen.
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Umstrittene
Kombinationstherapie?
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BUNEVICIUS
untersuchte die unterschiedlichen Wirkungen eines
T4-Monopräparates und eines T3/T4-Kombinationspräparates
an 33 hypothyreoten Patienten. Zunächst erhielten die
Patienten 5 Wochen lang ein T4-Monopräparat, dann wurden 50
µg Levothyroxin durch 12,5 µg Trijodthyronin
ersetzt. Fast 2/3 der Patienten gaben an sich unter der
Kombinationstherapie insgesamt deutlich besser zu fühlen.
Insbesondere das allgemeine Leistungsvermögen und die
Konzentrationsfähigkeit stiegen an. Ungefähr 1/3 der
Patienten bemerkte keinen Unterschied, stellte also weder einen
Vorteil noch einen Nachteil unter der Kombinationstherapie fest
(R. Bunevicius, G. Kazanavicius, R.
Zalinkevicius, A. J. Prange: „Effect of thyroxine as
compared with thyroxine plus triiodthyronine in patients with
hypothyroidism“, N Engl J Med 1999, 6(340): 424 –
429). Bei der Greifswalder T3/T4-Studie wurden 26
Patienten (21 Frauen, 5 Männer) im Alter von 23 bis 69
Jahren untersucht, die seit mindestens 2 Jahren ein
T4-Monopräparat in Dosierungen zwischen 100 und 175 µg
einnahmen. Bei dieser Studie wurden 5% der bisherigen T4-Dosis
durch T3 ersetzt. Das TSH sank unter der Kombinationstherapie
signifikant ab und 8 Patienten wiesen einen supprimierten
TSH-Wert auf. Patienten mit einer autoimmunen
Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus
Basedow) hatten dabei signifikant niedrigere TSH-Werte. Die
durchgeführte Studie ergab bezüglich des Befindens der
Patienten keinen Vorteil der Kombinationstherapie gegenüber
der Monotherapie. Als Nebeneffekt wurde festgestellt, dass
Patienten mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung bei
den neuropsychologischen Tests schlechter abschnitten. Diese
Ergebnisse weisen nach Ansicht der Arbeitsgruppe darauf hin,
dass bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen das
Beschwerdespektrum nicht nur durch die Schilddrüsenhormonspiegel
erklärt werden kann. (W. Siegmund, K.
Spieker, A. I. Weike, T. Giessmann, C. Modess, T. Dabers, D.
Kirsch, E. Sanger, G. Engel, A. O. Hamm, M. Nauck, W. Meng:
„Replacement therapy with levothyroxine plus
triiodothyronine (bioavailable molar ratio 14 : 1) is not
superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive
performance in hypothyroidism”, Clin Endoc 2004, 6(60):
750 – 757).
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Gründe für
eine Kombinationstherapie?
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Es besteht eine
Konversionsstörung, d. h. die körpereigene Umwandlung
von T4 in T3 funktioniert nicht ausreichend. An den Blutwerten
ist dies z. B. an einem erhöhten fT4 bei niedrigen oder
erniedrigten fT3-Werten feststellbar. Die Umwandlung von T4 in
T3 wurde auch durch die zusätzliche Einnahme von 200 µg
Selen täglich nicht wesentlich erhöht. Stark
beeinträchtigende Symptome wie Erschöpfung,
Konzentrationsstörungen, Gedächtnisschwäche,
Depressionen, Wassereinlagerungen und Übergewicht besserten
sich unter der alleinigen T4-Einnahme nicht oder nur wenig.
Allerdings kommt es nicht bei allen Personen unter einer
Kombinationstherapie zu einer Besserung ihrer
Krankheitssymptome.
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Risiken einer
Kombinationstherapie?
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Während das
eingenommene T4 eine stoffwechselinaktive Form ist, mit der die
Schilddrüsenhormonspeicher aufgefüllt werden, ist T3
unmittelbar stoffwechselaktiv und wirkt somit sehr viel
schneller als T4. Bei Einnahme des synthetisch hergestellten
Schilddrüsenhormons T3 kann es aufgrund dieser
beschleunigten Wirkung zu unphysiologischen, stoßweise an-
und abflutenden, pathologisch hohen T3-Spiegeln kommen. Diese
unerwünschten Effekte können durch ein Aufteilen der
Tagesdosis allerdings etwas abgemildert werden. Da die
Resorption von Schilddrüsenhormonen durch Nahrung
beeinträchtigt wird, ist dann allerdings schwer
abzuschätzen welche Menge aufgenommen wird. Grundsätzlich
nicht empfehlenswert ist die Einnahme von zusätzlichem T3
bei Personen mit vorbestehenden Herzerkrankungen.
Kontraindikationen sind Tachykardien, Herzrythmusstörungen,
Angina pectoris, Myocarditis und Herzinfarkt, da es durch die
stärkere Wirkung von T3 zu lebensbedrohlichen
Verschlechterungen kommen könnte. Da es unter der Therapie
mit zusätzlichem T3 standardmäßig zu einer
Supprimierung des TSH kommt, wird diskutiert, ob eine
Kombinationstherapie zu negativen Auswirkungen am Knochensystem
mit dem Risiko einer Osteoporose führt. Obwohl der
Zusammenhang zwischen einer Knochendichteverminderung und einem
supprimierten TSH bislang nicht zweifelsfrei bewiesen werden
konnte, sollten besonders postmenopausale Frauen, die bereits an
einer Osteoporose leiden, Nutzen und Risiko sehr genau
gegeneinander abwägen. Auch bei älteren Personen ist
Vorsicht geboten. Neueren Studien zufolge kann bei ihnen ein
dauerhaft supprimierter TSH das Demenzrisiko erhöhen.
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Missbrauch von
T3?
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Einige
Ärzte verteufeln die zusätzliche Einnahme von T3
generell. Dies ist vor allem auf den Missbrauch durch Sportler
zurückzuführen. Insbesondere Bodybuilder benutzen T3,
um die Fettverbrennung anzuregen, den Muskelaufbau zu
stimulieren oder auch die Regenerationsfähigkeit des
Körpers zu verbessern. Durch diesen unverantwortlichen
Umgang ist das Medikament T3 in Verruf geraten.
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Umstieg auf ein
Kombinationspräparat?
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Es ist schwieriger
mit der Kombination von T3 und T4 eine gute
Schilddrüsenhormoneinstellung zu finden als unter
Verwendung eines Monopräparates. Bei dem Umstieg auf ein
T3/T4-Kombinationspräparat ist es deshalb entscheidend
einen Arzt zu finden, der sich damit auskennt und den Patienten
gut betreuen kann. Außerdem sollten in der
Einstellungsphase regelmäßige Blutkontrollen im
Abstand von sechs Wochen durchgeführt werden. Grundsätzlich
ist es ratsam sehr langsam in kleinen Schritten umzusteigen, d.
h. immer nur 25 µg Levothyroxin (T4) durch 5 µg
Trijodthyronin (T3) zu ersetzen. T3 hat eine bessere
Bioverfügbarkeit. Es wird zu 90 – 100 % resorbiert
und seine Wirkung setzt oft schon nach wenigen Stunden ein.
Schilddrüsenhormontabletten lassen sich mit einer scharfen
Rasierklinge oder auch handelsüblichen, in jeder Apotheke
erhältlichen Tablettenteilern durchteilen.
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Neben dem
T3-Monopräparat Thybon (enthält 20 µg T3) der
Firma Henning gibt es auch T3/T4-Kombinationspräparate,
welche Levothyroxin und Trijodthyronin in verschiedenen
Dosierungen enthalten:
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Dosierung 10:1
(Prothyrid, Firma Henning): Wird Trijodthyronin in dieser
Dosierung nicht vertragen, kann beispielsweise auf Prothyrid
gewechselt werden, welches 100 µg Levothyroxin und mit 10
µg weniger Trijodthyronin enthält.
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Dosierung 5:1
(Novothyral, Firma Merck): In dem oben aufgeführten
Beispiel könnte bei Erreichen der Erhaltungsdosis z. B. auf
Novothyral 100 gewechselt werden. Dieses enthält 100 µg
Levothyroxin plus 20 µg Trijodthyronin, so dass nur eine
Tablette eingenommen werden muss.
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Dosierung
4:1
(Thyreotom, Firma Berlin-Chemie): Wenn eine höhere
Dosierung von Trijodthyronin erforderlich ist, kann auf
Thyreotom gewechselt werden. Darin sind 120 µg
Levothyroxin und 30 µg Trijodthyronin enthalten.
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