- Veröffentlichung
des nachfolgenden Textes mit freundlicher Genehmigung von
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Dr.
Volker Nehls
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Internistische
Abteilung, Rheinisches Rheuma-Zentrum, St.
Elisabeth-Krankenhaus, Meerbusch
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Bereits
1873 wurde ein Zusammenhang zwischen Schilddrüsenleiden und
rheumatischen Beschwerden beschrieben. L-Thyroxin, das
Schilddrüsenhormon, beeinflusst die Funktion fast aller
Gewebearten. Auch Muskelzellen, Knorpelzellen und knochenauf-
und abbauende Zellen werden durch Schilddrüsenhormon
reguliert. Myopathie (Muskelleiden mit Muskelschmerzen und
Muskelschwäche) und Arthropathie (Gelenkleiden) können
sowohl Folge einer Überfunktion als auch einer
Unterfunktion der Schilddrüse sein.
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Das
Zusammenspiel zwischen Schilddrüse, Immunsystem und
Bewegungsapparat hat viele Facetten. Das bisher noch relativ
übersichtliche Bild, nach dem das TSH
(Schilddrüsenstimulierendes Hormon) der Hirnanhangsdrüse
(Hypophyse) die Schilddrüse zur Produktion und Freisetzung
des L-Thyroxin stimuliert und Schilddrüsenhormon im Sinne
einer negativen Rückkopplung die TSH-Produktion der
Hypophyse hemmt, wurde in jüngerer Zeit kompliziert durch
den Nachweis, dass TSH nicht nur in der Hypophyse, sondern auch
in zahlreichen anderen Geweben und Zelltypen produziert wird,
darunter Lymphozyten und Darmepithelzellen. Das Immunsystem
beeinflusst somit die Schilddrüsenfunktion,
Schilddrüsenhormon steuert in sehr differenzierter Weise
das Immunsystem, und ausserhalb der Schilddrüse
produziertes TSH reguliert die Aktivität immunkompetenter
Zellen.
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Gelenkschmerzen
und Gelenkentzündungen können sowohl bei einer
Überfunktion wie bei einer Unterfunktion der Schilddrüse
auftreten:
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Arthropathien
bei Schilddrüsenfunktionsstörungen
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Schilddrüsenhormon
ist unverzichtbar für Entwicklung und Reifung des Gehirns,
für das Längenwachstum und Gesundheit des
Gelenkknorpels, für die Funktion des Herz-Kreislauf-Systems
und für die Regulation des Stoffwechsels und endokrinen
Systems.
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Die
Integrität des Bewegungsapparates kann also sowohl durch
direkten Einfluß des Schilddrüsenhormons auf Gewebe
wie Gelenkknorpel und Muskulatur beeinträchtigt werden als
auch durch indirekte Effekte wie metabolische Veränderungen
(z.B. Fettstoffwechselstörung), neurologische Effekte (z.B.
Bewegungsmangel bei Hypothyreose) oder sekundäre endokrine
Effekte (z.B. Interaktion mit Glukokortikoiden, s.u.).
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Eine
türkische Arbeitsgruppe zeigte 2003, dass Patienten mit
einer Hypothyreose häufiger an einem Carpaltunnelsyndrom,
einer eingeschränkten Gelenkbeweglichkeit und an
Dupuytren-Kontrakturen leiden, während Patienten mit einer
subklinischen Hyperthyreose häufiger eine adhäsive
Kapsulitis (z.B. “frozen shoulder”, akute
Schultersteife) entwickeln (Cakir et al., 2003).
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Wenngleich
eine adhäsive Kapsulitis ohne systemische
Entzündungsaktivität einhergeht, so spricht die
Erkrankung doch oft gut auf Cortison-Injektionen oder auf eine
orale Cortisontherapie an (Buchbinder et al., 2006).
Kernspintomographische Untersuchungen zeigen, dass die
Gelenkkapsel bei akuten Schultersteifen verdickt und das Volumen
an Gelenkflüssigkeit reduziert ist (Lee et al.,2003). Die
Pathogenese der idiopathischen adhäsiven Kapsulitis ist
nicht bekannt. Häufiger betroffen sind Frauen mittleren
Alters. Eine endokrine Mitverursachung ist, wie oben besprochen,
nach gegenwärtigem Erkenntnisstand nicht auszuschliessen.
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Thyroxin
erhöht den Glukocorticoidbedarf
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Die
Wirkung des Schilddrüsenhormons am Gelenk kann nicht
losgelöst von anderen Hormonsystemen betrachtet werden
Insbesondere Cortisol interagiert auf komplexe Weise mit
L-Thyroxin bzw. dessen Metabolit T3. Patienten mit einem
Cortisolmangel (Nebennierenrindeninsuffizienz) weisen oft
osteoartikuläre Beschwerden auf, die denen von Patienten
mit Schilddrüsenfunktionsstörungen ähneln (Halimi
et al., 1986). Es ist bekannt, dass sich die Symptome eines
Cortisonmangels oft erst nach Implementierung einer
Thyroxin-Substitution entwickeln. Daher muß bei Patienten
mit einer Hypophyseninsuffizienz zuerst Cortison und dann
Thyroxin substituiert werden. Thyroxin erhöht den
Cortisol-Bedarf, entsprechend finden wir bei Patienten mit einer
Nebennierenrindeninsuffizienz häufig die Konstellation
einer subklinischen Hypothyreose, die als Adaptation des
Organismus an die Bedingungen des Cortisolmangels interpretiert
werden muss.
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NF-kappaB
ist ein redoxsensitiver Transkriptionsfaktor, der durch reaktive
Sauerstoffverbindungen (ROS) stimuliert wird. Schilddrüsenhormon
(L-Thyroxin) führt zu einem erhöhten Anfall von ROS
und über NF-kappaB zu einem Anstieg entzündlicher
Mediatoren wie IL-1beta. Diese hemmen im Sinne einer negativen
Rückkopplung die Expression des Schilddrüsenhormonrezeptors
und die Bildung von aktivem T3 aus T4. Diese kompensatorische
Erniedrigung von T3 findet sich als sogenanntes Low T3-Syndrom
(euthyroid sick syndrome) bei vielen schwereren Erkrankungen und
hat dort offenbar die Aufgabe, eine überschiessende
Entzündungsreaktion zu verhindern.
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Eine
Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), entweder
endogen oder infolge einer inadäquat hohen Thyroxindosis,
führt zu einer Aktivierung des NF-kappaB-Signalweges und
einer gesteigerten humoralen Entzündungsreaktion. Wenn eine
entzündlich-rheumatische Erkrankung in Kombination mit
einer Hyperthyreose auftritt, ist daher mit einem erhöhten
Cortisonbedarf zu rechnen.
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Mehrere
Untersuchungen beschreiben eine Assoziation zwischen
Schilddrüsenerkrankungen und rheumatischen Erkrankungen wie
rheumatoider Arthritis, Fibromyalgie und Kollagenosen. Wir gehen
heute davon aus, dass es sich nicht um kausale Beziehungen
handelt, sondern nur um eine Koinzidenz, die eine verstärkte
autoimmune Reaktionslage dieser Patienten anzeigt. Besonders
auffällig sind erhöhte Schilddrüsenantikörper
und eine höhere Rate an Autoimmunthyreoiditiden bei
Patienten mit Psoriasisarthritis und rheumatoider Arthritis
(Antonelli et al., 2006). Patientinnen mit rheumatoider
Arthritis haben ein dreifach erhöhtes Risiko, eine
Schilddrüsenunterfunktion zu entwickeln (Ratermann et al.,
2007). Es ist davon auszugehen, dass die Hypothyreose das
kardiovaskuläre Risiko dieser Patientinnen erhöht.
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Acropachie
bei Hyperthyreose
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Eine
seltene rheumatische Manifestation bei Hyperthyreose ist die
sogenannte Acropachie (im engl. Schrifttum thyroidal acropachy,
auch als Pachydermoperiostose bezeichnet). Klinisch zeigt sich
eine meist schmerzlose Verdickung von Fingerendgliedern (im
Extremfall Entwicklung sog. Trommelschlegelfinger, engl.
clubbing) und seltener Zehen, eine Krümmung der Nägel
(sog. Uhrglasnägel) und röntgenologisch eine weiche
Verdickung der Knochenhaut (Periost). Die Acropachie bei
Schilddrüsenerkrankungen betrifft überwiegend Raucher
mit einer floriden Basedow-Hyperthyreose und stimulierenden
Schilddrüsenantikörpern (TSH-Rezeptor-Ak, TRAK). Fast
alle Patienten weisen zugleich eine endokrine Orbitopathie und
eine Dermopathie (z.B. prätibiales Myxödem) auf
(Fatourechi et al., 2002).
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Die
Acropachie kann offenbar auch den Heberden-Knoten bei
Fingerpolyarthrose ähneln. Wenn Heberden-Knoten bei
jüngeren (prämenopausalen) Frauen auftreten, liegt
häufig eine Immunthyreoditis vor (Hashimoto-Thyreoditis
oder M. Basedow; Yoshino et al., 1990).
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Differentialdiagnostisch
abgegrenzt werden muß die pulmonale Osteoarthropathie
(Marie-Bamberger-Syndrom) und die primäre
Pachydermoperiostose (Touraine-Solente-Gole-Syndrom). Bei diesen
Erkrankungen findet sich in der Regel eine deutlichere
Periostverdickung und eine Beteiligung nicht nur der
Fingerendglieder sondern auch der kurzen und langen
Röhrenknochen. Röntgenologisch zeigt sich die
Periostreaktion bei der thyreoidalen Acropachie in der Regel als
weiche und fransige Verdickung wohingegen bei der pulmonalen und
primären Osteoarthropathie eine zwiebelschalenähnliche,
lamelläre Periostverdickung zu beobachten ist.
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Bei
der häufigeren pulmonalen Osteoarthropathie soll die
Angiogenese-Stimulation durch VEGF (vaskular endothelial growth
factor) und PDGF (platelet derived growth factor) eine wichtige
pathogenetische Rolle spielen (Atkinson und Fox, 2004).
Ungeklärt zur Zeit ist, ob auch bei der thyreoidalen
Acropachie ein ähnlicher Pathomechanismus existiert. Bisher
spricht mehr dafür, dass bei dieser Erkrankung, wie bei der
endokrinen Orbitopathie, eine Stimulation von Fibroblasten durch
gewebsgängige Antikörper stattfindet. Fibroblasten
exprimieren den TSH-Rezeptor und Antikörper gegen den
TSH-Rezeptor stimulieren daher nicht nur die Schilddrüse,
sondern auch Fibroblasten anderer Gewebe (Khoo und Bahn, 2007).
Die TSH-Rezeptor-Antikörper bewirken so eine vermehrte
Produktion von Grundsubstanz, eine Hautverdickung (prätibiales
Myxödem) und Acrodermoperiostose.
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Arthropathie
bei Schilddrüsenunterfunktion
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Das
Längenwachstum ist abhängig von einer ausreichenden
Schilddrüsenfunktion, da Thyroxin wichtig ist für das
Knorpelwachstum in den Epiphysenfugen. Kinder mit einer
Hypothyreose bleiben daher in ihrer Endgröße hinter
ihren Alterskameraden zurück. Der Knorpel der
Wachstumsfugen wird sowohl durch Schilddrüsenhormon wie
durch Wachstumshormon stimuliert.
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Der
erwachsene Mensch verfügt über keine Wachstumsfugen
mehr, aber über hyalinen Gelenkknorpel, der unverzichtbar
ist für die Funktion der Gelenke. Der Gelenkknorpel ist
abhängiger vom Schilddrüsenhormon als vom
Wachstumshormon. Bei Patienten mit Arthrosen finden sich keine
erniedrigten Wachstumshormonspiegel und in der Flüssigkeit
degenerativ veränderter Gelenke fanden sich z.T. sogar
erhöhte Wachstumshormonkonzentrationen (Denko und Malemud,
2005).
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Die
Schilddrüsenunterfunktion ist eine bekannte und wichtige
Ursache von Gelenkverschleißerkrankungen (McLean und
Podell., 1995; Devecerski et al., 2006). Bei höhergradiger
Hypothyreose können entzündlich imponierende
Gelenkschwellungen mit Ergußbildung auftreten,
insbesondere in Handgelenken und Kniegelenken. Die Analyse der
Gelenkflüssigkeit zeigt in der Regel einen viskösen
und nicht-entzündlichen Erguß (McLean und Podell
1995). Beschrieben wurde bei der Schilddrüsenunterfunktion
auch eine erosive Arthose der Fingermittelgelenke, die sich
unter einer Thyroxinersatztherapie vollständig
zurückbildete (Gerster und Valceschini, 1992). Aus diesem
Grunde sollte bei jeder ausgeprägten und erosiven
Fingerpolyarthose auch eine Kontrolle des Schilddrüsenstatus
erfolgen, um diese seltene Ursache einer destruierenden
Arthopathie auszuschliessen.
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Frühere
Untersuchungen deuteten an, dass eine Schilddrüsenunterfunktion
auch die Entwicklung einer Chondrokalzinose begünstigt.
Studien neueren Datums zeigen jedoch, dass die bei weitem
meisten Chondrokalzinosen “idiopathischer Genese”
sind. Eine Verursachung durch eine Hypothyreose wird heute von
den meisten Autoren ausgeschlossen (Job-Deslandre et al., 1993).
Rheumatologisch relevant ist allerdings eine mögliche
Auslösung eines Pseudogicht-Anfalls durch eine Erhöhung
der L-Thyroxin-Dosis oder durch eine neu begonnen
Thyroxin-Substitution: die Kalzium-Kristalle bei der
Chondrocalcinose (Kalzium-Pyrophosphat-Kristalle) bleiben
solange asymptomatisch, wie sie eingebettet in den Gelenkknorpel
vorliegen. Wenn die Kristalle jedoch den Knorpel verlassen und
die freie Gelenkflüssigkeit erreichen, tritt die sogenannte
Pseudogicht-Attacke auf, d.h. eine schmerzhafte
Gelenkentzündung. Die Verlagerung der Kristalle aus dem
Knorpel in die freie Gelenkhöhle, im englischsprachigen
Schrifttum als “shedding” bezeichnet, ist abhängig
vom Gewebedruck innerhalb des Knorpels. Da Schilddrüsenhormon
das Knorpelzellwachstum stimuliert, steigt der Druck im
Gelenkknorpel und die Kristalle werden, dem Druckgradienten
folgend, herausgedrückt und erreichen so die
Gelenkflüssigkeit. Dieser mechanistische Vorgang erklärt
die klinisch seltene Beobachtung, dass Pseudogicht-Anfälle
nach Beginn einer Schilddrüsenhormon- substitution
auftreten können. Selbstverständlich kann dieses
jedoch kein Grund sein, eine klinisch gebotene
Thyroxinersatztherapie einzustellen.
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Myopathien
bei Schilddrüsenfunktionsstörungen
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Auch
Muskelerkrankungen sind selten Folge von
Schilddrüsenfunktionsstörungen.
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Muskelleiden
(Myopathien) können an beiden Extremen der
Schilddrüsenstoffwechsellage auftreten: Überfunktion
und Unterfunktion. Schilddrüsenhormon ist unverzichtbar für
die Funktion der Herzmuskulatur wie auch der Skelettmuskulatur.
In beiden Muskelzellarten wird die Energieverbrennung und die
Muskelkraft stimuliert. Bei einer ausgeprägten Hypothyreose
kommt es daher zu einer Herzinsuffizienz und zu einer Erkrankung
der Skelettmuskulatur (Mastropasqua et al., 2003). Diese
Hypothyreose-Myopathie (Hoffman’s Syndrom) zeigt sich in
proximal betonten Muskelschmerzen, in einer Muskelschwäche
trotz Verdickung der Muskulatur und in einem Anstieg der
Muskelenzyme wie der Creatininase (CK). Besonders gefährdet,
diese Erkrankung zu entwickeln, sind Patienten, die an einer
Hypothyreose leiden und gleichzeitig mit cholesterinsenkenden
Medikamenten aus der Gruppe der Statine behandelt werden (z.B.
Pravastatin, Simvastatin). Klinisch ist das Hoffman-Syndrom
leicht mit einer Polymyositis zu verwechseln. Die Prognose ist
in der Regel gut. Bei rechtzeitig einsetzender
Hormonsubstitution kommt es zu einer kompletten Erholung des
Patienten.
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Eine
Schilddrüsenüberfunktion kann zu dem seltenen
Krankheitsbild der thyreotoxischen periodischen Lähmung
führen (Kung 2006). Relativ häufiger betroffen sind
Asiaten, insbesondere jüngere Männer.
Schilddrüsenhormon aktiviert die Na/K-ATPase der
Skelettmuskulatur und führt so zu einem verstärkten
Kaliumeinstrom in die Muskelzellen, insbesondere nach stärkeren
körperlichen Anstrengungen. Verstärkt wird der
Kaliumeinstrom noch durch Insulin und durch das Streßhormon
Adrenalin. In der Folge sinkt der Kaliumspiegel im Blut,
bisweilen auf lebensbedrohlich niedrige Werte. Typisch ist eine
Schilderung von wiederkehrender Muskelschwäche bis hin zur
Lähmung, insbesondere nach Sport und anschliessenden
kohlehydratreichen Mahlzeiten (Insulinwirkung verstärkt
durch Sport, Insulinspiegel erhöht nach Mahlzeit).
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Das
Ausmaß der Hyperthyreose bei der periodischen
hypokaliämischen Lähmung ist oft nur gering. Die
Ursache der Hyperthyreose (hyperfunktioneller Knoten oder
Immunthyreopathie) ist für die Entwicklung der Erkrankung
weniger wichtig als die genetische Ausstattung des Patienten.
Durch Behandlung mit einem nicht kardio-selektiven Betablocker
wie Propranolol (nicht Metoprolol) lässt sich die
Erkrankung wirksam behandeln. Akut ist bei ausgeprägter
Hypokaliämie eine intravenöse Kaliumgabe erforderlich.
Um eine rebound-Hyperkaliämie zu vermeiden sollte das
Kalium im Anfall nur vorsichtig auf niedrig-normale Werte
angehoben werden (Kung 2006). Eine Sanierung der Hyperthyreose
führt zur abschliessenden Ausheilung der Erkrankung.
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Sicht ist das Buch sowohl für schilddrüsenkranke
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