- Dr.
Andrea Beuleke, Prof. Dr. Joachim Jähne
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Klinik
für Allgemein- u. Visceralchirurgie, Schwerpunkt endokrine
u. onkologische Chirurgie, Henriettenstiftung Hannover
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Vorbemerkungen
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1.
Anatomische und funktionelle Grundlagen
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Die
schmetterlingsförmige Schilddrüse liegt vor bzw.
seitlich der Luftröhre unterhalb des Kehlkopfes. Sie gehört
zu den endokrinen Drüsen des Menschen und produziert
jodhaltige Hormone. Diese üben eine aktivierende Funktion
auf Grundumsatz und Stoffwechsel aus und greifen somit in viele
Funktionen des Körpers ein. Direkt hinter der Schilddrüse
zieht beidseits neben der Luftröhre der Stimmbandnerv, der
für eine intakte Sprachfunktion verantwortlich ist, zum
Kehlkopf. Daneben finden sich auf beiden Seiten der Schilddrüse
jeweils zwei sogenannten Nebenschilddrüsen, die für
den Calcium-Stoffwechsel des Körpers von Bedeutung sind.
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2.
Erkrankungen der Schilddrüse
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Die häufigste
Erkrankung der Schilddrüse – die knotige oder auch
gleichmäßige Vergrößerung, auch Kropf oder
Struma genannt - wird durch Jodmangel hervorgerufen. Wird der
Schilddrüse über die Nahrung zu wenig Jod zugeführt,
versucht die Schilddrüse durch Wachstum und Vergrößerung
diesen Jodmangel auszugleichen. Diese Vergrößerung
kann mit Knotenbildung einhergehen und ist manchmal auch
äußerlich sichtbar. Meistens liegt hierbei eine
normale Stoffwechselfunktion der Schilddrüse vor.
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Ferner gibt es
Schilddrüsenerkrankungen, die sich durch Über- oder
Unterfunktion der Schilddrüse auszeichnen. Diese können
mit einer Vergrößerung oder Knotenbildung der
Schilddrüse einhergehen. Außerdem gibt es auch
bösartige Tumore (Karzinome) der Schilddrüse.
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3.
Typische Beschwerden
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Die vergrößerte
Schilddrüse (Struma) kann zu einem Enge- Druck- oder
Kloßgefühl am Hals führen. Engt die Schilddrüse
aufgrund ihrer Größe Luft- oder Speiseröhre ein
können auch Luftnot und Schluckbeschwerden auftreten. Eine
Schilddrüsen-Überfunktion
(Hyperthyreose) wird hervorgerufen durch einzelne Knoten
oder auch durch multiple kleinknotige Veränderungen der
Schilddrüse, die zu viel Schilddrüsenhormon
produzieren. Die Überfunktion kann mit Herzrasen,
Gewichtsverlust, Unruhe, Nervosität, Wärmeintoleranz
und Schwitzen einhergehen. Zu unterscheiden ist von der knotigen
evtl. vergrößerten Schilddrüse mit Überfunktion
die Immunerkrankung Morbus
Basedow. Diese spezielle Form der Überfunktion kann
mit einer typischen Augenerkrankung (Hervortreten der Augen,
vermehrtes Tränen oder Brennen der Augen) kombiniert sein.
Die Schilddrüsen-Unterfunktion
(Hypothyreose) geht typischerweise mit Symptomen wie
Müdigkeit, Gewichtszunahme etc. einher.
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4.
Untersuchungen
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Wird eine
Schilddrüsenerkrankung vermutet, kommen zur weiteren
Abklärung folgende Untersuchungen in Betracht:
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Körperliche
Untersuchung durch den Arzt:
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Eine Vergrößerung
oder Knoten können häufig bereits durch Abtasten des
Halses bzw. der Schilddrüse festgestellt werden.
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Labor:
Mit
Hilfe einer Blutentnahme kann der Anteil von
Schilddrüsenhormonen im Blut bestimmt werden. Hierdurch
kann beispielsweise eine Unter– bzw. Überfunktion der
Schilddrüse festgestellt oder ausgeschlossen werden.
Spezielle Tumormarker können auf eine bösartige
Entartung in der Schilddrüse hindeuten. -
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Sonographie bzw.
Ultraschalluntersuchung:
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Durch eine
Schilddrüsen-Sonographie lassen sich Lage und Größe
der Schilddrüse erfassen. Ferner können Knoten
dargestellt werden.
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Szintigraphie:
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Die Szintigraphie
ist eine nuklearmedizinische Untersuchung, die eine Aussage über
den Funktionszustand der Schilddrüse bzw. der einzelnen
Knoten zulässt. Heiße Knoten (heiße Adenome,
autonomes Adenom) nehmen mehr Jod auf als die sogenannten kalten
Knoten. Sie produzieren zu viele Hormone und sind damit
überaktiv (autonom). Kalte Knoten nehmen weniger bis kein
Jod auf, sie können gutartige Zysten, gutartige Adenome, in
seltenen Fällen aber auch Karzinome sein.
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heißer
Knoten
kalter Knoten -
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Feinnadelpunktion:
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Ob ein Knoten
gutartig oder bösartig ist, kann auch durch Punktion
festgestellt werden: Mit einer feinen Nadel wird eine Probe des
knotigen Schilddrüsengewebes entnommen und anschließend
unter dem Mikroskop untersucht.
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Nach diesen
Untersuchungen kann eine Empfehlung zur Behandlung der
Schilddrüsenerkrankung gegeben werden.
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Behandlungsmöglichkeiten
/ Operative Behandlung
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Hier kommen –
je nach Erkrankung - verschiedene Therapieformen in Betracht:
Bei leichter Vergrößerung
der Schilddrüse ist zunächst eine medikamentöse
Therapie (Gabe von Schilddrüsenhormon und/oder Jod als
Tablette) indiziert. Zur Verlaufskontrolle sind regelmäßige
Blutkontrollen sowie Ultraschalluntersuchungen bzw. eine
Szintigraphie sinnvoll.
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Wann sollte die
vergrößerte knotige Schilddrüse operiert werden?
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- Je größer
die Struma
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- Bei Wachstum der
knotigen Veränderungen
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- Bei lokalen
Beschwerden
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- Bei auffälligen
kalten Knoten (Unbedingt bei Verdacht auf Bösartigkeit)
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Die Behandlung einer
Überfunktion der
Schilddrüse kann alternativ zur Operation auch
medikamentös oder durch radioaktives Jod (Radiojodtherapie)
erfolgen. Die Festlegung der bestmöglichsten Therapie
erfolgt in der Regel in Zusammenschau aller Untersuchungsbefunde
im Konsens der beteiligten Ärzte, des Patienten und dem
erfahrenen Chirurgen.
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5.
Gutartige Erkrankungen der Schilddrüse
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5.1 Morphologie–
und funktionsgerecht
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Hierbei wird das
gesamte knotig veränderte oder funktionell überaktive
Gewebe entfernt. Das bedeutet: Abhängig von der Erkrankung
der Schilddrüse wird ganz unterschiedlich viel Restgewebe
entfernt beziehungsweise zurückgelassen. Liegt
beispielsweise lediglich ein einzelner Knoten vor, so ist es u.
U. ausreichend, nur diesen zu entfernen. Liegen viele knotige
Veränderungen vor, kann es erforderlich sein, die gesamte
Schilddrüse zu entfernen.
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Selektive
Knotenentfernung
Komplette
Entfernung eines Schilddrüsenlappens -
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Das Eingriffsziel
bei einer Überfunktion ist die langzeitig
erfolgsversprechende ausgedehnte Entfernung von
Schilddrüsengewebe. Vor allem bei dem sog. Morbus Basedow
sollte nicht zuviel Schilddrüsenrestgewebe zurückgelassen
werden. Das anzustrebende Restvolumen beträgt 2 – 4
ml. Wird mehr Restgewebe bei dieser Erkrankungsform
zurückgelassen, ist das Risiko eines Rezidives
(Wiederauftreten des Kropfes) nicht ganz unerheblich.
Wiederholungseingriffe (Rezidivoperationen) durch
Knotenneuwachstum oder Wiederauftreten einer
Schilddrüsenüberfunktion sind weitaus aufwendiger und
mit gesteigerten Risiken verbunden.
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5.2 Schonung des
Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen
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Bei allen
Schilddrüsenoperationen wird vom Operateur darauf geachtet,
dass der Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen, die dicht
an der Schilddrüse liegen, unbedingt geschont werden.
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Dies
erreicht u. a. man durch: Genauestes, möglichst
blutarmes Operieren. Durchführung des Eingriffes mit
Lupenbrille
(Vergrößerung 3,5 fach). Einsetzen von
Neuromonitoring (Kontrolle
des Stimmbandnerven unter der Operation durch
Elektrostimulation). Besonders bei Wiederholungseingriffen und
in der Schilddrüsenkrebs-Chirurgie ist diese Methode eine
große Hilfe.
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5.3 Risiken der
Operation
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Wundheilungsstörungen:
1 – 5 %
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Unterfunktion der
Nebenschilddrüsen:
vorübergehend bis zu 25% / bleibend ca. 1%
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Bei Verletzung oder
gar Entfernung der höchstens reiskorngroßen
Nebenschilddrüsen treten Störungen des
Calcium-Haushaltes auf. Dies kann zu einem Kribbelgefühl
zum Beispiel in den Händen führen und die Einnahme von
Calcium-Tabletten erfordern. Diese Unterfunktion ist jedoch
häufig nur vorübergehend bzw. rückläufig.
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Verletzung des
Stimmbandnerven:
vorübergehend bis zu 7% / bleibend ca. 1%
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Der Stimmbandnerv
steuert die Beweglichkeit der Stimmbänder. Wird er verletzt
kommt es zu einer heiseren und etwas leiseren Stimme. Selten zu
Atemstörungen. Bei einer permanenten Verletzung sollte eine
logopädische Mitbetreuung erfolgen.
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5.4
Nachbehandlung / Nachsorgekonzept
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Noch während
des stationären Aufenthaltes erfolgt nach der Operation
eine Untersuchung der Stimmbänder durch den
Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Zusätzlich zu dem während der
Operation durchgeführtem Neuromonitoring soll hierbei die
Funktion des Stimmbandnerven auf ihre Intaktheit überprüft
werden.
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Häufig liegt
nach einer Schilddrüsenoperation eine Unterfunktion der
Schilddrüse vor. Da diese nicht mehr ausreichend
körpereigenes Schilddrüsenhormon produzieren kann,
muss dieses zeitlebens ,,von außen" als Tablette
zugeführt werden. Daher ist ggf. eine Substitution mit
Levothyroxin (Schilddrüsenhormon) und/oder Jod unter
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Berücksichtigung
von Resektionsausmaß, Funktion und individuellen
Gegebenheiten (Sonographie, Szintigraphie, Labor) erforderlich.
Zur Festlegung der Medikation ist die 1. Kontrolle ca. 2 - 4
Wochen nach der Operation, abhängig vom verbliebenen
Restgewebe, in der vorbehandelnden nuklearmedizinischen Praxis
zu empfehlen. Hierbei erfolgt die Kontrolle der Hormone im Blut,
eventuell Ultraschall und/oder eine Szintigraphie und
anschließend die exakte Hormoneinstellung. Die exakte
Nachsorge soll ein Wiederauftreten des Kropfes (Rezidiv) oder
eine Funktionsstörung verhindern.
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6.
Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse
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Unter
Schilddrüsenkrebs versteht man einen bösartigen Tumor
(Karzinom) in der Schilddrüse. Ein Tumor entsteht, wenn
sich Zellen unkontrolliert teilen und vermehren.
Schilddrüsenkrebs ist eine seltene Tumorerkrankung. In ganz
Deutschland erkranken jährlich rund 2.000 bis 3.000
Menschen an Schilddrüsenkrebs, Frauen sind etwa 3 x
häufiger betroffen als Männer. Die Heilungschancen bei
Schilddrüsenkrebs sind gut, sie sind unter anderem abhängig
von Art und Ausdehnung des Tumors sowie dem Alter des Patienten.
Wie bei allen Krebsarten gilt auch hier: Je früher die
Erkrankung entdeckt wird, desto größer sind die
Heilungschancen.
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6.1
Unterschiedliche Krebsarten
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Man unterscheidet
die verschiedenen Schilddrüsenkrebsarten nach den Zelltypen
grundsätzlich in differenzierte, undifferenzierte und
medulläre Karzinome. Die differenzierten
Karzinome machen rund 80 bis 90 % aller bösartigen
Schilddrüsenkarzinome aus. Weiterhin werden diese
unterschieden in papilläre
und follikuläre Tumore. Die differenzierten
Schilddrüsenkarzinome ähneln weitgehend dem gesunden
Schilddrüsengewebe und haben durch diese Ähnlichkeit
und durch das relativ langsame Tumorwachstum die besten
Heilungschance. Eine besondere Tumorart stellen die medullären
Karzinome dar. Diese können familiär
gehäuft auftreten und dann auch mit anderen endokrinen
Erkrankungen kombiniert sein. Die undifferenzierten
Karzinome betreffen eher den älteren Menschen
und wachsen recht aggressiv.
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6.2
Veränderungen, die auf Bösartigkeit hinweisen könnten
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- fehlende Schluck-/
Hautverschieblichkeit
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- rasches Wachstum
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- Heiserkeit
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- frühere
Bestrahlung des Halses
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6.3 Behandlung
bei Schilddrüsenkrebs
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In der Regel beginnt
die Behandlung bei einem bösartigem Tumor der Schilddrüse
mit der Entfernung der gesamten Schilddrüse und der
umgebenden Lymphknoten. Etwa drei bis sechs Wochen nach der
Operation folgt eine Radiojodtherapie, bei der noch vorhandenes,
jodspeicherndes Restgewebe und mögliche Metastasen zerstört
werden. Da der Patient nun keine körpereigenen
Schilddrüsenhormone mehr produzieren kann, muss er diese
zeitlebens ,,von außen" als Tablette zuführen.
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Die Heilungschancen
sind bei einem differenzierten Schilddrüsenkarzinom sehr
gut. Da dennoch bei einer geringen Patientenzahl Rückfälle
möglich sind, ist eine lebenslange Nachsorge der Patienten
wichtig.
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