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Andreas Schäffler: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel: Indikation, Testvorbereitung und -durchführung, Interpretation

Hat Jodid einen Einfluss auf die Entstehung und/oder den Verlauf einer Autoimmun-Thyreoiditis ?

Prof. Dr. Roland Gärtner

Medizinische Klinik Innenstadt der Universität München

im Rahmen der offenen Diskussion "Jod & Hashimoto-Thyreoiditis"

Einleitung

Man geht heute davon aus, dass man bei etwa 8% aller Frauen vor der Menopause und ca. 16% nach der Menopause Schilddrüsen-Autoantikörper (SD-Ak) im Serum nachweisen kann. Diese Zahlen stammen vorwiegend aus den USA, England und Dänemark (Gärtner 2002a). Allerdings handelt es sich hierbei noch nicht um eine manifeste Erkrankung, obgleich oft schon eine „Hashimoto-Thyreoiditis“ diagnostiziert wird, wenn nur die SD-Ak erhöht sind. Das 10-Jahres-Risiko, eine Funktionsstörung der Schilddrüse (subklinische oder manifeste Hypothyreose) zu bekommen ist bei diesen Personen allerdings signifikant erhöht. Nur bei nachweisbaren Funktionsstörungen, also einer Unterfunktion der Schilddrüse, sollte man von einer Hashimoto-Thyreoiditis sprechen, bei Überfunktion infolge einer Autoimmunthyreoiditis von einem M. Basedow. Die klassische Hashimoto-Thyreoiditis ist definiert als eine Struma mit lymphozytärer Infiltration und Hypothyreose. Diese Verlaufsform ist in Deutschland sehr selten, viel häufiger ist die atrophische Verlaufsform der Autoimmunthyreoiditis (AIT) mit Hypothyreose. Diese wird sehr wahrscheinlich durch einen gleichzeitigen milden Selenmangel hervorgerufen (Gärtner 2002).

Epidemiologie der Autoimunthyreoiditis

Für Deutschland gibt es leider keine epidemiologischen Daten über die tatsächlichen Funktionsstörungen bei AIT sowie Prävalenz erhöhter SD-Ak. In einer neueren Studie bei freiwilligen Mitarbeitern einer Firma wurden bei 13% positive SD-Ak nachgewiesen, ein erhöhtes TSH (definiert > 2,5 µU/ml) bei 3,9% (Döbert 2008). In einer Studie aus Mecklenburg-Vorpommern bei 4000 Gesunden (Alter 20-79 Jahre) betrug die Prävalenz erhöhter SD-Ak 11,1% und bei 1,2% wurde ein erhöhtes TSH (definiert > 4 µU/ml) gemessen (Völzke 2003). Anhand der unterschiedlichen Normbereiche für TSH erklären sich die Unterschiede beider Studienergebnisse, insgesamt sind sie aber übereinstimmend und zeigen eine Prävalenz von erhöhten SD-Ak bei ca. 11-13% der Bevölkerung. Bei der Wickham Studie aus England wurden bei 8% der jüngeren Frauen und bei 16% der über 60-Jährigen erhöhte SD-Ak nachgewiesen. Davon wurde bei 6% der Frauen unter 60 Jahren eine subklinische Hypothyreose (erhöhtes TSH bei noch normalen Hormonwerten) diagnostiziert, bei 7-10% der Frauen über 60 Jahren und bei 20% der Frauen über 75 Jahre mit erhöhten SD-Ak. Bei Männern liegt die Prävalenz etwa 8-mal niediger (Tunbridge et al 1997). Weniger als 2 % aller Frauen und weniger als 1% der Männer hatten eine Hyperthyreose. Ähnliche Ergebnisse wurden in der „Colorado Thyroid Disease Prevalence Study“ gefunden (Canaris et al 2000). Die Jodausscheidung in England und den USA liegt bei etwa 200-300 µg/L, in Mecklenburg-Vorpommern wie in ganz Deutschland bei 124µg/L, bei Männern als auch bei Frauen, somit scheint der Geschlechtsunterschied wohl bedeutender zu sein als die Jodversorgung, eine AIT zu bekommen.

Zusammenhang zwischen Jodzufuhr und AIT ?

Oft wird schon eine AIT diagnostiziert nur bei dem Nachweis von Autoantikörpern und dies wird von einigen Autoren in Zusammenhang gebracht mit der verbesserten Jodversorgung in Deutschland. Inwieweit die neuerdings routinemäßig zur Verfügung stehende Diagnostik, empfindlichere Nachweismethoden der Autoantiköper und eine Herabsetzung des Normbereiches für diese häufigeren Diagnosen verantwortlich sind, oder diese tatsächlich durch die verbesserte Jodversorgung zugenommen haben, wird kontrovers diskutiert. Eher scheint die verbesserte Diagnostik hierfür verantwortlich zu sein, da früher nur bei manifesten Funktionsstörungen nach Antikörpern gesucht wurde. Da für Deutschland leider keine validen epidemiologischen Daten vorliegen muss man sich auf die in kleineren Querschnittsstudien erhobenen Daten beziehen und danach ergibt sich, dass in Deutschland sowohl Prävalenz von erhöhten SD-Ak im Serum und die einer manifesten Funktionsstörung vergleichbar ist wie in anderen Ländern. Die mittlere Jodausscheidung betrug in Deutschland im Jahre 1996 bei Erwachsenen etwa 120 µg/L, und in der neuesten Untersuchung (KIGGS-Studie) bei Kindern 112 µg/L, liegt also gerade im unteren Bereich der von der WHO/UNICEF/ICCIDD empfohlenen Werten ( Manz 2002). Somit hat sich die Jodversorgung in Deutschland zumindest zwischen 1996 und 2007 nicht geändert, und etwa 50% der Bevölkerung haben nach wie vor keine ausreichende Jodversorgung.

In einer dänischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz von Hypothyreosen infolge einer AIT in Gebieten mit moderatem Jodmangel (mittlere Jodurie 68 µg/L) um 53% etwas höher ist im Vergleich zu Gegenden mit mildem Jodmangel (mittlere Jodurie 53 µg/L). Umgekehrt waren die Hyperthyreosen häufiger in Gegenden mit mildem Jodmangel. (Laurberg et al 2006). Die Prävalent von SD-Ak war aber in beiden Gruppen mit 18,8% identisch und deutlich höher als in anderen Ländern, trotz der niedrigen Jodzufuhr. Die Unterschiede in den Funktionsstörungen erklären sich durch die hohe Prävalenz von Knotenstrumen und damit auch Autonomien in der Schilddrüse.

Keine unterschiedliche Prävalenz von erhöhten SD-Ak konnte auch in einer größeren Studie gefunden werden, in der nach epidemiologischen Kriterien die Bevölkerung aus einem Gebieten mit mildem Jodmangel verglichen wurde mit der einer ausreichenden Jodversorgung (Petersen et al 2003). Zum selben Ergebnis kam eine Studie bei Kindern und Jugendlichen in Berlin: trotz Verbesserung der Jodversorgung war die Inzidenz von positiven SD-Ak unverändert verglichen mit früheren Daten bei schlechterer Jodversorgung (Kabelitz et al 2003). Auch hatten die Kinder mit positiven SD-Ak keine höhere Jodausscheidung sondern eine niedrigere im Vergleich zu den Kindern ohne SD-Ak. Die Jodausscheidung der Kinder in Berlin war mit 147 µg/L höher im Deutschland-weiten Vergleich.

Kürzlich wurde eine Studie aus China publiziert (Teng et al 2006) in der die Prävalenz und 5-Jahres Inzidenz von Schilddrüsenerkrankungen in Gebieten mit sehr hoher Jodaufnahmen (mittlere Jodausscheidung 375 bzw. 615 µg/L) verglichen wurde mit einem Gebiet mit mildem Jodmangel (mittlere Jodauscheidung 103 µg/L). Es ist die bisher größte Studie sowohl zur Prävalenz als auch Inzidenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse mit über 3000 Patienten. Dabei zeigte sich, dass die Prävalenz und Inzidenz von positiven Schilddrüsen-Autoantiköpern identisch in allen drei Gebieten ist (Abb.2) und der Prävalenz weltweit entspricht. Auch ist die Inzidenz von manifesten Hypothyreosen nicht signifikant unterschiedlich. Sie beträgt 0,2 % bei mildem Jodmangel, 0,5 % bei mehr als adäquater Zufuhr und 0,3 % bei exzessiver Jodzufuhr (Abb.1). Die Prävalenz der manifesten Hypothyreose ist in dem Gebiet mit der höchsten Jodversorgung mit 2% signifikant höher verglichen mit dem Gebiet der niedrigsten Jodversorgung (0,3%), dasselbe gilt für die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose (Abb.1). Allerdings muss man berücksichtigen, dass hohe Joddosen allein eine Hypothyreose verursachen können, weil hierdurch die Schilddrüsenfunktion blockiert wird (Wolff-Chaikoff-Effekt).

Die Prävalenz des M. Basedow, der auch eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ist, betrug im Jodmangel 1,4%, bei exzessiver Zufuhr aber nur 1,1% und auch die 5-Jahres Inzidenz blieb unverändert (0,8%, 0,6% und 0,6%) (Abb.1). Dies ist ein eindeutiger Hinweis darauf, dass nicht die Jodversorgung, sondern andere, möglicherweise bedeutsamere Faktoren (Umwelt, Genetik, Selenversorgung) ursächlich für die Entstehung der AIT mit Funktionsstörungen verantwortlich sind. Gerade die Basedow´sche Erkrankung sollte ja unter einer erhöhten Jodzufuhr häufiger sein. Strumen und Knotenstrumen waren signifikant seltener in Gegenden mit einer höheren Jodzufuhr (Abb.2).

In schon älteren tierexperimentellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass nur spezielle Ratten, die genetisch bedingt, spontan eine AIT entwickeln, durch Füttern von hohen Joddosen eine AIT früher entwickeln als die Kontrolltiere mit niedrigerer Jodidsubstitution (Braverman et al 1987). Auch bei Menschen ist eindeutig belegt, dass die Entwicklung einer AIT genetisch determiniert ist (Ban et al 2005). Damit ist eindeutig belegt, dass die AIT sich nur bei Patienten mit einer genetischen Disposition entwickeln kann, davon sind etwa 10% der Bevölkerung betroffen und nur sehr hohe Joddosen, aber auch andere Faktoren wie Stress, virale Infektionen oder Selenmangel zu einer früheren Manifestation beitragen können. In einer kleinen prospektiven Untersuchung bei Strumapatienten konnte eine erhöhte Inzidenz von positiven Schilddrüsen –Antikörpern (SD-Ak) 12 Monate nach einer sehr hohen Jodidsubstitution (500 µg Jodid/Tag) im Vergleich zur Kontrollgruppe (200 µg Jodid/Tag) nachgewiesen werden (Meng et al 1999). Insgesamt entwickelten 14% der Patienten unter der hohen Jodidsubstitution SD-Ak, keiner aber eine subklinische oder manifeste Hypothyreose.

Bei einer Autoimmunthyreoititis (Hashimoto-Thyreoiditis) nimmt die Schilddrüse definitionsgemäß wenig bis kein Jod mehr auf. Im Tc-Szintigramm findet man keine Speicherung, daher hilft eine Jodidsubstitution bei diesen Patienten nicht, sondern sie müssen mit Schilddrüsenhormon substituiert werden, wenn eine Hypothyreose vorliegt. Eine normale Jodzufuhr ist aber bei diesen Patienten offensichtlich nicht schädlich, sie können weiterhin Lebensmittel, die mit Jodsalz hergestellt wurden zu sich nehmen, auch Jodsalz im Haushalt verwenden. Sie müssen also kein Jod meiden, benötigen aber keine höhere Jodzufuhr.

Eine Exazerbation der entzündlichen Reaktion in der Schilddrüse kann eindeutig mit typischen Veränderungen der weiblichen Hormone in Zusammenhang gebracht werden, wie sie postpartal und perimenopausal auftreten und ebenso mit negativem psychischen Stress. Patientinnen mit einem Polycystischen Ovarsyndrom (PCOS) haben eine vergleichbare Hormonkonstellation der weiblichen Hormone wie postpartale oder perimenopausale Frauen, sie haben keine Ovulation und daher keine Gestagene, die die Immunreaktion ganz generell unterdrüchen, ähnlich den männlichen Hormonen. Diese Frauen haben etwa 3-mal häufiger positive SD-Ak im Vergleich zu altersgleichen Frauen (Janssen 2004). Dies sind wesentliche wichtigere und klar belegte Faktoren, die für die Auslösung einer AIT verantwortlich sind. Auch die Tatsache, dass ein intrathyreoidaler Selenmangel, und damit eine verminderte Glutathionperoxidase-Aktivität ursächlich mit an der Entstehung einer atrophischen AIT verantwortlich ist, wurde schon früher epidemiologische und tierexperimentell belegt, und in Interventionsstudien bewiesen (Gärtner 2002b).

Jod ist ein essentieller Baustein von Schilddrüsenhormonen und für das Leben und vor allem die Entwicklung des Feten unabdingbar. Daher müssen alle Schwangeren auch wenn sie eine AIT haben unbedingt ausreichend Jod für das Kind zuführen, mindestens 250 µg pro Tag, also etwa 150 µg mehr als sie mit der täglichen Ernährung zuführen. Tun sie das nicht, gefährden sie die normale Entwicklung ihres Kindes. Die Warnung vor einer Jodaufnahme bei diesen Frauen ist also gefährlich für das sich entwickelnde Kind. Für die Mutter besteht keine Gefahr, denn die SD-Ak fallen regelhaft in der Schwangerschaft ab, bedingt durch die hohen Gestagene. Empfehlungen, Jod in der Schwangerschaft zu meiden, wenn bei der Mutter eine AIT vorliegt, widersprechen dem Stand des heutigen Wissens.

Schlussfolgerung

Es gibt keinen wissenschaftlich fundierten Beleg dafür, dass durch eine normale Jodzufuhr, die für die Gesundheit notwendig ist, und wie sie von der WHO und den internationalen Verbänden empfohlen wird, eine Gefahr besteht, dass vermehrt Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse auftreten. Wie für alle Autoimmunerkrankungen gilt: die Voraussetzung eine AIT zu bekommen ist eine genetische Prädisposition, und ob es tatsächlich zum Ausbruch einer manifesten Erkrankung kommt, ist abhängig von vielen Faktoren, vor allem den Sexualhormonen, Stress, virale Infektionen, Selenmangel, und sehr hohe Dosen an Jod, auch wird neuerdings ein Vitamin D-Mangel diskutiert.

Abb. 1: Prävalenz und Inzidenz nach 5 Jahren von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse in drei Gebieten mit mildem Jodmangel, mehr als adäquater und exzessiver Jodzufuhr (Teng 2006)

Abb. 2: Prävalenz und Inzidenz nach 5 Jahren von Schilddrüsen-Autoantikörpern bzw Strumen in drei Gebieten mit mildem Jodmangel, mehr als adäquater und exzessiver Jodzufuhr (Teng 2006)

Literatur

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Braverman LE, Paul T, Reinhardt W, Appel MC, Allen EM. Effect of iodine intake and methimazole on lymphocytic thyroiditis in the BB/W rat. Acta Endocrinol Suppl (Copenh). 1987;281:70-6

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Döbert N, Balzer K, Diener J, Wegscheider K, Vaupel R, Grünwald F. Schilddrüsen-Ultraschall,-Peroxidase und -FunktionNeue epidemiologischeDaten bei nicht selektiertendeutschen Angestellten Nuklearmedizin 47 5: 194-199 (2008)

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Kabelitz M, Liesenkotter KP, Stach B, Willgerodt H, Stablein W, Singendonk W, Jager-Roman E, Litzenborger H, Ehnert B, Gruters A. The prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies and autoimmune thyroiditis in children and adolescents in an iodine replete area. Eur J Endocrinol 148:301-7 (2003)

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Homepage erstellt am 27.05.09, aktualisiert am

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