- Prof.
Dr. Roland Gärtner
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Medizinische Klinik
Innenstadt der Universität München
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Einleitung
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Man geht heute davon
aus, dass man bei etwa 8% aller Frauen vor der Menopause und ca.
16% nach der Menopause Schilddrüsen-Autoantikörper
(SD-Ak) im Serum nachweisen kann. Diese Zahlen stammen
vorwiegend aus den USA, England und Dänemark (Gärtner
2002a). Allerdings handelt es sich hierbei noch nicht um eine
manifeste Erkrankung, obgleich oft schon eine
„Hashimoto-Thyreoiditis“ diagnostiziert wird, wenn
nur die SD-Ak erhöht sind. Das 10-Jahres-Risiko, eine
Funktionsstörung der Schilddrüse (subklinische oder
manifeste Hypothyreose) zu bekommen ist bei diesen Personen
allerdings signifikant erhöht. Nur bei nachweisbaren
Funktionsstörungen, also einer Unterfunktion der
Schilddrüse, sollte man von einer Hashimoto-Thyreoiditis
sprechen, bei Überfunktion infolge einer
Autoimmunthyreoiditis von einem M. Basedow. Die klassische
Hashimoto-Thyreoiditis ist definiert als eine Struma mit
lymphozytärer Infiltration und Hypothyreose. Diese
Verlaufsform ist in Deutschland sehr selten, viel häufiger
ist die atrophische Verlaufsform der Autoimmunthyreoiditis (AIT)
mit Hypothyreose. Diese wird sehr wahrscheinlich durch einen
gleichzeitigen milden Selenmangel hervorgerufen (Gärtner
2002).
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Epidemiologie der
Autoimunthyreoiditis
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Für Deutschland
gibt es leider keine epidemiologischen Daten über die
tatsächlichen Funktionsstörungen bei AIT sowie
Prävalenz erhöhter SD-Ak. In einer neueren Studie bei
freiwilligen Mitarbeitern einer Firma wurden bei 13% positive
SD-Ak nachgewiesen, ein erhöhtes TSH (definiert > 2,5
µU/ml) bei 3,9% (Döbert 2008). In einer Studie aus
Mecklenburg-Vorpommern bei 4000 Gesunden (Alter 20-79 Jahre)
betrug die Prävalenz erhöhter SD-Ak 11,1% und bei 1,2%
wurde ein erhöhtes TSH (definiert > 4 µU/ml)
gemessen (Völzke 2003). Anhand der unterschiedlichen
Normbereiche für TSH erklären sich die Unterschiede
beider Studienergebnisse, insgesamt sind sie aber
übereinstimmend und zeigen eine Prävalenz von erhöhten
SD-Ak bei ca. 11-13% der Bevölkerung. Bei der Wickham
Studie aus England wurden bei 8% der jüngeren Frauen und
bei 16% der über 60-Jährigen erhöhte SD-Ak
nachgewiesen. Davon wurde bei 6% der Frauen unter 60 Jahren eine
subklinische Hypothyreose (erhöhtes TSH bei noch normalen
Hormonwerten) diagnostiziert, bei 7-10% der Frauen über 60
Jahren und bei 20% der Frauen über 75 Jahre mit erhöhten
SD-Ak. Bei Männern liegt die Prävalenz etwa 8-mal
niediger (Tunbridge et al 1997). Weniger als 2 % aller Frauen
und weniger als 1% der Männer hatten eine Hyperthyreose.
Ähnliche Ergebnisse wurden in der „Colorado Thyroid
Disease Prevalence Study“ gefunden (Canaris et al 2000).
Die Jodausscheidung in England und den USA liegt bei etwa
200-300 µg/L, in Mecklenburg-Vorpommern wie in ganz
Deutschland bei 124µg/L, bei Männern als auch bei
Frauen, somit scheint der Geschlechtsunterschied wohl
bedeutender zu sein als die Jodversorgung, eine AIT zu bekommen.
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Zusammenhang
zwischen Jodzufuhr und AIT ?
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Oft wird schon eine
AIT diagnostiziert nur bei dem Nachweis von Autoantikörpern
und dies wird von einigen Autoren in Zusammenhang gebracht mit
der verbesserten Jodversorgung in Deutschland. Inwieweit die
neuerdings routinemäßig zur Verfügung stehende
Diagnostik, empfindlichere Nachweismethoden der Autoantiköper
und eine Herabsetzung des Normbereiches für diese
häufigeren Diagnosen verantwortlich sind, oder diese
tatsächlich durch die verbesserte Jodversorgung zugenommen
haben, wird kontrovers diskutiert. Eher scheint die verbesserte
Diagnostik hierfür verantwortlich zu sein, da früher
nur bei manifesten Funktionsstörungen nach Antikörpern
gesucht wurde. Da für Deutschland leider keine validen
epidemiologischen Daten vorliegen muss man sich auf die in
kleineren Querschnittsstudien erhobenen Daten beziehen und
danach ergibt sich, dass in Deutschland sowohl Prävalenz
von erhöhten SD-Ak im Serum und die einer manifesten
Funktionsstörung vergleichbar ist wie in anderen Ländern.
Die mittlere Jodausscheidung betrug in Deutschland im Jahre 1996
bei Erwachsenen etwa 120 µg/L, und in der neuesten
Untersuchung (KIGGS-Studie) bei Kindern 112 µg/L, liegt
also gerade im unteren Bereich der von der WHO/UNICEF/ICCIDD
empfohlenen Werten ( Manz 2002). Somit hat sich die
Jodversorgung in Deutschland zumindest zwischen 1996 und 2007
nicht geändert, und etwa 50% der Bevölkerung haben
nach wie vor keine ausreichende Jodversorgung.
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In einer dänischen
Studie konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz von
Hypothyreosen infolge einer AIT in Gebieten mit moderatem
Jodmangel (mittlere Jodurie 68 µg/L) um 53% etwas höher
ist im Vergleich zu Gegenden mit mildem Jodmangel (mittlere
Jodurie 53 µg/L). Umgekehrt waren die Hyperthyreosen
häufiger in Gegenden mit mildem Jodmangel. (Laurberg et al
2006). Die Prävalent von SD-Ak war aber in beiden Gruppen
mit 18,8% identisch und deutlich höher als in anderen
Ländern, trotz der niedrigen Jodzufuhr. Die Unterschiede in
den Funktionsstörungen erklären sich durch die hohe
Prävalenz von Knotenstrumen und damit auch Autonomien in
der Schilddrüse.
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Keine
unterschiedliche Prävalenz von erhöhten SD-Ak konnte
auch in einer größeren Studie gefunden werden, in der
nach epidemiologischen Kriterien die Bevölkerung aus einem
Gebieten mit mildem Jodmangel verglichen wurde mit der einer
ausreichenden Jodversorgung (Petersen et al 2003). Zum selben
Ergebnis kam eine Studie bei Kindern und Jugendlichen in Berlin:
trotz Verbesserung der Jodversorgung war die Inzidenz von
positiven SD-Ak unverändert verglichen mit früheren
Daten bei schlechterer Jodversorgung (Kabelitz et al 2003). Auch
hatten die Kinder mit positiven SD-Ak keine höhere
Jodausscheidung sondern eine niedrigere im Vergleich zu den
Kindern ohne SD-Ak. Die Jodausscheidung der Kinder in Berlin war
mit 147 µg/L höher im Deutschland-weiten Vergleich.
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Kürzlich wurde
eine Studie aus China publiziert (Teng et al 2006) in der die
Prävalenz und 5-Jahres Inzidenz von
Schilddrüsenerkrankungen in Gebieten mit sehr hoher
Jodaufnahmen (mittlere Jodausscheidung 375 bzw. 615 µg/L)
verglichen wurde mit einem Gebiet mit mildem Jodmangel (mittlere
Jodauscheidung 103 µg/L). Es ist die bisher größte
Studie sowohl zur Prävalenz als auch Inzidenz von
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse mit über 3000
Patienten. Dabei zeigte sich, dass die Prävalenz und
Inzidenz von positiven Schilddrüsen-Autoantiköpern
identisch in allen drei Gebieten ist (Abb.2) und der Prävalenz
weltweit entspricht. Auch ist die Inzidenz von manifesten
Hypothyreosen nicht signifikant unterschiedlich. Sie beträgt
0,2 % bei mildem Jodmangel, 0,5 % bei mehr als adäquater
Zufuhr und 0,3 % bei exzessiver Jodzufuhr (Abb.1). Die Prävalenz
der manifesten Hypothyreose ist in dem Gebiet mit der höchsten
Jodversorgung mit 2% signifikant höher verglichen mit dem
Gebiet der niedrigsten Jodversorgung (0,3%), dasselbe gilt für
die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose (Abb.1).
Allerdings muss man berücksichtigen, dass hohe Joddosen
allein eine Hypothyreose verursachen können, weil hierdurch
die Schilddrüsenfunktion blockiert wird
(Wolff-Chaikoff-Effekt).
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Die Prävalenz
des M. Basedow, der auch eine Autoimmunerkrankung der
Schilddrüse ist, betrug im Jodmangel 1,4%, bei exzessiver
Zufuhr aber nur 1,1% und auch die 5-Jahres Inzidenz blieb
unverändert (0,8%, 0,6% und 0,6%) (Abb.1). Dies ist ein
eindeutiger Hinweis darauf, dass nicht die Jodversorgung,
sondern andere, möglicherweise bedeutsamere Faktoren
(Umwelt, Genetik, Selenversorgung) ursächlich für die
Entstehung der AIT mit Funktionsstörungen verantwortlich
sind. Gerade die Basedow´sche Erkrankung sollte ja unter
einer erhöhten Jodzufuhr häufiger sein. Strumen und
Knotenstrumen waren signifikant seltener in Gegenden mit einer
höheren Jodzufuhr (Abb.2).
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In schon älteren
tierexperimentellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass
nur spezielle Ratten, die genetisch bedingt, spontan eine AIT
entwickeln, durch Füttern von hohen Joddosen eine AIT
früher entwickeln als die Kontrolltiere mit niedrigerer
Jodidsubstitution (Braverman et al 1987). Auch bei Menschen ist
eindeutig belegt, dass die Entwicklung einer AIT genetisch
determiniert ist (Ban et al 2005). Damit ist eindeutig belegt,
dass die AIT sich nur bei Patienten mit einer genetischen
Disposition entwickeln kann, davon sind etwa 10% der Bevölkerung
betroffen und nur sehr hohe Joddosen, aber auch andere Faktoren
wie Stress, virale Infektionen oder Selenmangel zu einer
früheren Manifestation beitragen können. In einer
kleinen prospektiven Untersuchung bei Strumapatienten konnte
eine erhöhte Inzidenz von positiven Schilddrüsen
–Antikörpern (SD-Ak) 12 Monate nach einer sehr hohen
Jodidsubstitution (500 µg Jodid/Tag) im Vergleich zur
Kontrollgruppe (200 µg Jodid/Tag) nachgewiesen werden
(Meng et al 1999). Insgesamt entwickelten 14% der Patienten
unter der hohen Jodidsubstitution SD-Ak, keiner aber eine
subklinische oder manifeste Hypothyreose.
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Bei einer
Autoimmunthyreoititis (Hashimoto-Thyreoiditis) nimmt die
Schilddrüse definitionsgemäß wenig bis kein Jod
mehr auf. Im Tc-Szintigramm findet man keine Speicherung, daher
hilft eine Jodidsubstitution bei diesen Patienten nicht, sondern
sie müssen mit Schilddrüsenhormon substituiert werden,
wenn eine Hypothyreose vorliegt. Eine normale Jodzufuhr ist aber
bei diesen Patienten offensichtlich nicht schädlich, sie
können weiterhin Lebensmittel, die mit Jodsalz hergestellt
wurden zu sich nehmen, auch Jodsalz im Haushalt verwenden. Sie
müssen also kein Jod meiden, benötigen aber keine
höhere Jodzufuhr.
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Eine
Exazerbation der entzündlichen Reaktion in der Schilddrüse
kann eindeutig mit typischen Veränderungen der weiblichen
Hormone in Zusammenhang gebracht werden, wie sie postpartal und
perimenopausal auftreten und ebenso mit negativem psychischen
Stress. Patientinnen mit einem Polycystischen Ovarsyndrom (PCOS)
haben eine vergleichbare Hormonkonstellation der weiblichen
Hormone wie postpartale oder perimenopausale Frauen, sie haben
keine Ovulation und daher keine Gestagene, die die Immunreaktion
ganz generell unterdrüchen, ähnlich den männlichen
Hormonen. Diese Frauen haben etwa 3-mal häufiger positive
SD-Ak im Vergleich zu altersgleichen Frauen (Janssen 2004). Dies
sind wesentliche wichtigere und klar belegte Faktoren, die für
die Auslösung einer AIT verantwortlich sind. Auch die
Tatsache, dass ein intrathyreoidaler Selenmangel, und damit eine
verminderte Glutathionperoxidase-Aktivität ursächlich
mit an der Entstehung einer atrophischen AIT verantwortlich ist,
wurde schon früher epidemiologische und tierexperimentell
belegt, und in Interventionsstudien bewiesen (Gärtner
2002b). Jod ist ein essentieller Baustein von
Schilddrüsenhormonen und für das Leben und vor allem
die Entwicklung des Feten unabdingbar. Daher müssen alle
Schwangeren auch wenn sie eine AIT haben unbedingt ausreichend
Jod für das Kind zuführen, mindestens 250 µg pro
Tag, also etwa 150 µg mehr als sie mit der täglichen
Ernährung zuführen. Tun sie das nicht, gefährden
sie die normale Entwicklung ihres Kindes. Die Warnung vor einer
Jodaufnahme bei diesen Frauen ist also gefährlich für
das sich entwickelnde Kind. Für die Mutter besteht keine
Gefahr, denn die SD-Ak fallen regelhaft in der Schwangerschaft
ab, bedingt durch die hohen Gestagene. Empfehlungen, Jod in der
Schwangerschaft zu meiden, wenn bei der Mutter eine AIT
vorliegt, widersprechen dem Stand des heutigen Wissens.
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Schlussfolgerung
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Es gibt keinen
wissenschaftlich fundierten Beleg dafür, dass durch eine
normale Jodzufuhr, die für die Gesundheit notwendig ist,
und wie sie von der WHO und den internationalen Verbänden
empfohlen wird, eine Gefahr besteht, dass vermehrt
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse auftreten. Wie für
alle Autoimmunerkrankungen gilt: die Voraussetzung eine AIT zu
bekommen ist eine genetische Prädisposition, und ob es
tatsächlich zum Ausbruch einer manifesten Erkrankung kommt,
ist abhängig von vielen Faktoren, vor allem den
Sexualhormonen, Stress, virale Infektionen, Selenmangel, und
sehr hohe Dosen an Jod, auch wird neuerdings ein Vitamin
D-Mangel diskutiert.
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Abb.
1: Prävalenz und Inzidenz nach 5 Jahren von
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse in drei Gebieten mit
mildem Jodmangel, mehr als adäquater und exzessiver
Jodzufuhr (Teng 2006)
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Abb.
2: Prävalenz und Inzidenz nach 5 Jahren von
Schilddrüsen-Autoantikörpern bzw Strumen in drei
Gebieten mit mildem Jodmangel, mehr als adäquater und
exzessiver Jodzufuhr (Teng 2006)
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|
Aber
auch das Buch „Ernährungsratgeber
Schilddrüse: Genießen erlaubt“
des
Jodbefürworters und Ernährungsberaters Sven-David
Müller-Nothmann ist nicht empfehlenswert.
